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    因心律失常的發(fā)生可引起血液動(dòng)力學(xué)明顯的變化，危及患者的生命體征及意識(shí)，若不及時(shí)處理會(huì)引發(fā)急劇惡化，或原已有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者因發(fā)生心律失常，原有的心臟病和心功能明顯加重、惡化，使患者處于極不穩(wěn)定的狀況，這些心律失常均應(yīng)視為高危心律失常。

    與一般性的心律失常不同，高危心律失常有著特殊的診斷與治療要點(diǎn)，要求臨床醫(yī)師對(duì)其具備深刻的認(rèn)識(shí)與扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，方能快速識(shí)別、及早處理，以免進(jìn)一步蛻變惡化為室顫甚至猝死。

    電復(fù)律是終止惡性室性心律失常的首選方法

    惡性室性心律失常包括心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心室率極快而不規(guī)則的多形型及尖端扭轉(zhuǎn)型室速。多形性室速的RR間期極不規(guī)則、ORS波形態(tài)隨時(shí)変化，常難與室顫相區(qū)別。當(dāng)存在以基線為中心呈扭轉(zhuǎn)型多形性室速時(shí)稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室速。多形性室速的血液動(dòng)力學(xué)作用與室顫幾乎相同，此外相當(dāng)部分的室速可蛻化為室顫。

    惡性室速心律失常持續(xù)存在時(shí)很快引起暈厥、抽搐、阿斯綜合征、呼吸停止、瞳孔散大，在1分鐘內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律的成功率可達(dá)94%,而每延長(zhǎng)1分鐘，室顫閾增高10%,除顫成功率下降7%-10%.因此，在發(fā)生寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速時(shí)，首先應(yīng)判斷患者的意識(shí)是否發(fā)生改変、大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在，而不是聽(tīng)診心音、測(cè)量血壓脈搏、做心電圖鑒別診斷等。一旦發(fā)生意識(shí)障礙、大動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，不應(yīng)鑒別室性還是室上性，應(yīng)立即電復(fù)律，在電復(fù)律設(shè)備能應(yīng)用之前，堅(jiān)持不懈進(jìn)行有效的心外按壓（快速壓：100次/分、用力壓：>5cm）。但是，電復(fù)律對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)型室速、無(wú)脈搏型室速和過(guò)緩型室性心律等療效不滿意。

    具體應(yīng)用 一般第1次電復(fù)律的參考能量為：室速100-50 J,室撲和室顫300-400 J,體內(nèi)電復(fù)律20-30 J,經(jīng)食管電復(fù)律20-50 J,兒童電復(fù)律應(yīng)<50J,雙相波復(fù)律時(shí)能量可減半。如要重復(fù)除顫應(yīng)在5個(gè)CPR胸部按壓與通氣周期后進(jìn)行。自動(dòng)體外除顫儀的應(yīng)用可使復(fù)律和除顫的成功率提高2-3倍。

    藥物治療

    預(yù)激綜合征合并快速室率的心房顫動(dòng)

    預(yù)激綜合征患者當(dāng)旁路有前傳功能、不應(yīng)期較短、又發(fā)生房顛時(shí)，極快且不整齊的心房顫動(dòng)波會(huì)選擇性地沿旁路快速下傳心室，從而引起快而不整齊的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，因其心電圖表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波且節(jié)律絕對(duì)不整齊，相對(duì)較易于室速相鑒別。尤其當(dāng)患者旁路的前傳不應(yīng)期過(guò)短時(shí)，房顫異致的快速心室反應(yīng)有可能惡化成室顫而發(fā)生猝死。

    處理 對(duì)預(yù)激伴房顫，如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選同步心臟電復(fù)律；如血液動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，首選胺碘酮靜脈輸注（用法同室速），禁用維拉帕米及洋地黃類藥物。

    心房撲動(dòng)伴快速房室結(jié)下傳

    當(dāng)房撲伴2:1下傳突然變?yōu)?:1下傳時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)迅即惡化，發(fā)生阿斯綜合征。這可能與房撲時(shí)心功能受損、交感神經(jīng)激活、房室結(jié)傳導(dǎo)突然加速，尤其是應(yīng)用抗心律失常藥物治療過(guò)程中，心房頻率減慢，使1:1房室傳導(dǎo)成為可能。

    處理 一旦房撲轉(zhuǎn)為1:1房室傳導(dǎo)，應(yīng)立即給予同步電復(fù)律，一般選擇能量為50-150 J.迄今為止終止房撲最有效的藥物是伊布利特，轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)70%,但應(yīng)注意心電監(jiān)測(cè)，警惕尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生，必要時(shí)可先補(bǔ)押、補(bǔ)鎂。

    心房顫動(dòng)伴極速心室率

    對(duì)植入ICD患者進(jìn)行的研究表明，18%的室顫和3%的室速甶房顫蛻化而來(lái)。快速心室率的房顫引發(fā)室顫的機(jī)制主要包括：快速的心室率激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使室顫閾值降低；快速的心室率縮短舒張期，惡化心功能，使室早及 室早觸發(fā)室顫的機(jī)會(huì)增高；房顫時(shí)RR間期的絕對(duì)不規(guī)整引起的短長(zhǎng)短周期現(xiàn)象，增加室顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

    處理 房顫心室率的控制可選а受體阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓，一般不難控制。

    緩慢性惡性心律失常

    緩慢性惡性心律失常多見(jiàn)于程度較重的病竇綜合征及三度房室阻滯。心律低于40 bmp時(shí)，即使心臟正常，憑借增加每搏量的代償作用已經(jīng)不能完全抵消緩慢心律對(duì)心排血量的影響，患者會(huì)出現(xiàn)腦缺血（頭暈、健忘〉、肌肉缺血（乏力）、心肌缺血（胸痛〉等全身缺血的癥狀，長(zhǎng)此以往還可發(fā)生緩慢性心律失常性心肌病。三度房室阻滯患者近45%阻滯部位在希浦系，逸搏點(diǎn)的位置更靠下，逸搏心律慢、變時(shí)性差、穩(wěn)定性差，極易發(fā)生暈厥、阿斯綜合征甚至猝死。對(duì)三分支阻滯的患者亦應(yīng)提高警惕，因其房室間傳異極不穩(wěn)定，心室逸搏點(diǎn)的部位常較低，易引發(fā)暈厥和猝死。

    處理 急性可靜脈輸注異丙基腎上腺素或阿托品，植入臨時(shí)心臟起搏器。長(zhǎng)期治療是植入永久性心臟起搏器。

    臨床上對(duì)于高危心律失常應(yīng)當(dāng)反復(fù)培訓(xùn)，力求做到熟練于心，可以快速識(shí)別、盡早處理，防止惡化蛻變發(fā)生猝死。對(duì)于潛在惡性心律失常，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，及早采取措施，此外還應(yīng)注意水電平衡尤其是電解質(zhì)紊亂、基礎(chǔ)心臟病 狀態(tài)、心功能情況等臨床情況，注意心電圖的細(xì)節(jié)改変，如QTc間期延長(zhǎng)或縮短、窄而高的QRS波群、T波電交替、RonT室早、短長(zhǎng)短周期現(xiàn)象等，以及早采取針對(duì)性的治療。