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　腦脊液的檢查　　

    1.腦脊液常規(guī)檢查：腦脊液檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎最重要的手段，也是觀察藥物治療的重要指標(biāo)。以診斷為目的腰穿檢查腦脊液應(yīng)于治療開始前完成。TBM的典型表現(xiàn)是腰穿壓力增高，腦脊液輕度混濁或呈毛玻璃狀，放置后有薄膜或蛛網(wǎng)狀凝集物形成。白細(xì)胞中度增高，一般不超過500細(xì)胞/mm3。腦脊液白細(xì)胞超過1200細(xì)胞/mm3幾乎不見于結(jié)核性腦膜炎?！　?/p>

    白細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，但在疾病早期，很短時(shí)期內(nèi)，可表現(xiàn)為多形核白細(xì)胞增多為主。腦脊液蛋白增高，一般介于100～500mg/dl，發(fā)病初期蛋白即超過300mg預(yù)示預(yù)后不良。疾病晚期，脊髓周圍腦脊液梗阻時(shí)，腦脊液變成黃色，蛋白可高達(dá)1000～1500mg/dl。腦脊液糖減低至40mg/dl以下，或低于同時(shí)所測血糖值的50%，隨病情進(jìn)展糖含量逐漸降低。　　

    但罕有達(dá)到化膿性腦膜炎所見到的極低值。腦脊***化物濃度也降低，多數(shù)情況下是繼發(fā)于抗利尿激素分泌不良或腎上腺結(jié)核造成的血清氯濃度降低所致。腦脊液蛋白增高時(shí)，氯化物濃度也下降。在結(jié)核性腦膜炎患者，低氯血癥和腦脊液蛋白增高同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，腦脊***化物可低于110mEq/L。　　

    2.腦脊液抗酸染色和培養(yǎng)：腦脊液離心涂片，抗酸染色后鏡檢是早期確診結(jié)核性腦膜炎的最重要手段。檢查涂片的數(shù)目越多，檢查時(shí)間越長，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的陽性的機(jī)率也越高。鏡檢30～90分鐘可使陽性率高達(dá)91%。多次腰穿反復(fù)檢查腦脊液能使陽性率更加增高，甚至治療開始后復(fù)查亦有可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌?！　?/p>

    腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率介于45%～90%之間，成功的關(guān)鍵在于培養(yǎng)腦脊液的多少和化驗(yàn)室的技術(shù)條件。培養(yǎng)需3～4周后方有結(jié)果，故抗結(jié)核治療不能等待和依賴培養(yǎng)結(jié)果?！　?/p>

    3.腦脊液的其他檢查：近年發(fā)展的幾種能較精確和快速診斷結(jié)核性腦膜炎的試驗(yàn)，在有條件的醫(yī)院可以用為輔助診斷手段?！　?/p>

    （1）聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction，PCR）：用以驗(yàn)出腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的DNA。敏感度迖32%－100%，假陽性率只有0～10%，操作和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和采集腦脊液標(biāo)本的多少（至少10ml）是決定高陽性率的關(guān)鍵。PCR快速，1天內(nèi)即可獲得結(jié)果；即或給予治療，PRC陽性結(jié)果仍可維持幾周不變?！　?/p>

    （2）其他：腺苷脫氨酶活動(dòng)劑量化試驗(yàn)（Dosification Of Adenosine Deaminase Activity）：此實(shí)驗(yàn)檢查腦脊液中腺苷脫氨酶活動(dòng)是否增高；腦脊液中此酶的增高反應(yīng)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的增高，以區(qū)別于其他性質(zhì)的感染，特別在成人的價(jià)值更大。溴分配試驗(yàn)（Bromide Partition Test）：檢查血腦屏障的是否改變，有助于和無菌性及病毒性腦膜炎鑒別。　　

    酶聯(lián)免疫吸附劑試驗(yàn)（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay）：可驗(yàn)出腦脊液中分枝桿菌可溶性抗原或抗體。這些檢查都具有快速，敏感性高和特異性高等特點(diǎn)。另外，過去誤認(rèn)為腦脊液中氯化物含量的減低是結(jié)核性腦膜炎的特異性標(biāo)志，現(xiàn)已闡明腦脊***化物的減低只不過是血清氯化物水平低下的結(jié)果，所以沒有診斷價(jià)值?！　?/p>

    結(jié)核菌素試驗(yàn)　　

    結(jié)核菌素試驗(yàn)是測定拖延型超過敏的手段，當(dāng)軀體感染患結(jié)核感染時(shí)，產(chǎn)生的特殊免疫反應(yīng)為細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而出現(xiàn)拖延型超過敏現(xiàn)象。一旦結(jié)核菌素試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性，將長期維持不變。所以結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的結(jié)果無法區(qū)別過去感染和當(dāng)前感染?！　?/p>

    在結(jié)核病發(fā)病率不高的地區(qū)和人群，兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性和成年人的結(jié)核菌素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)陽有助于診斷。陰性反應(yīng)不能排除結(jié)核性腦炎。陰性反應(yīng)患者常于抗結(jié)核治療后轉(zhuǎn)為陽性。嚴(yán)重衰弱，營養(yǎng)不良或經(jīng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療，免疫功能缺陷的患者以及結(jié)核病的晚期或終末期患者的結(jié)核菌素試驗(yàn)皆多呈陰性反應(yīng)。　　

    肺和其他器官的結(jié)核病變　　

    多數(shù)結(jié)核性腦膜炎病人，特別是兒童身體其他部位常有活動(dòng)性結(jié)核，一般在肺，其次為骨和腎。一些病人，主要是成年人只能發(fā)現(xiàn)不活動(dòng)的肺病變，而另一些病人則全無神經(jīng)系統(tǒng)外結(jié)核可見。部分病人，不論存在粟粒性肺結(jié)核與否，眼底檢查都能發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，早期呈圓形，比周圍脈絡(luò)膜淡且白，后期邊界清晰呈一血素小點(diǎn)。　　

    85%的病人血沉增快，低血鈉和低血氯很常見，這是由于抗利尿激素分泌不良所致。凡有無菌性腦膜炎同時(shí)伴發(fā)抗利尿激素分泌不良，其病源多為結(jié)核性。粟粒性肺結(jié)核患者血清堿性磷酸酶普遍增高?！　?/p>

    神經(jīng)放射學(xué)診斷　　

    頭顱CT和MRI無診斷腦膜炎的直接價(jià)值。但在排除其他疾病，評價(jià)并發(fā)癥的性質(zhì)，估計(jì)預(yù)后和監(jiān)護(hù)病情進(jìn)展和治療反應(yīng)上極為有用。故于病人發(fā)生局限性神經(jīng)系功能缺損和顱內(nèi)壓增高時(shí)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)放射學(xué)檢查。　　

    大部分結(jié)核性腦膜炎患者的頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦膜的炎性病變和并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)，如腦室增大，多為交通性腦積水。顱底稠厚的滲出物在造影劑增強(qiáng)檢查時(shí)表現(xiàn)為明顯的造影劑增強(qiáng)區(qū)并清晰地勾畫出腦池和外側(cè)裂的輪廓，此外還可見低密度區(qū)，特別于基底節(jié)和外側(cè)裂周圍多見，是動(dòng)脈炎阻塞所致的腦梗塞的征象。伴發(fā)結(jié)核瘤時(shí)，表現(xiàn)為造影劑增強(qiáng)和占位病變，治療后數(shù)月方能消失。晚期的影像學(xué)表現(xiàn)有腦萎縮，腦積水，腦膜鈣化和腦梗死遺留的腦軟化?！　?/p>

    動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)腦基底血管病變，這些血管表現(xiàn)為階段長短不等的均勻一致的狹窄，或呈串珠樣表現(xiàn)，或完全閉塞。這些變化或是由于血管炎所致；或是由于腦基底處滲出物的機(jī)械性壓迫和炎性病變侵及腦血管所致。 這些血管改變一般見于重癥病人和有嚴(yán)重神經(jīng)系功能缺損的病人?！　?/p>

    鑒別診斷