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    一、顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

    行顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。

    （二）診斷依據。

    根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床表現：
    （1）病史：多有頭部外傷病史；
    （2）頭皮血腫：在受力點有頭皮血腫或挫傷；
    （3）局部下陷：急性期可檢查出局部骨質下陷；
    （4）局灶性癥狀：當骨折片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等相應癥狀。

    2.輔助檢查：
    （1）頭顱X線平片：包括正位、側位和骨折部位切線位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內深度；
    （2）頭顱CT掃描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可除外有無繼發(fā)顱內異常；
    （3） 血常規(guī)。

    （三）選擇治療方案的依據。

    根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1cm，臨床出現局灶性癥狀或顱內壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復術：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復成形再復位固定；粉碎性凹陷骨折，手術摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補的面積，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的并發(fā)癥。
    2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨床癥狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準備后擇期手術；重要功能區(qū)的凹陷骨折，當骨折片壓迫導致神經功能障礙，如偏癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術。
    3.合并腦損傷或凹陷面積大，導致顱內壓增高、CT顯示中線結構移位、出現腦疝征象者，行開顱去骨瓣減壓術。
    4.開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術清創(chuàng)及骨片清除術。
    5.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。
    6.對于嚴密觀察、保守治療的患者，如出現顱內壓增高征象應行急診手術。

    （四）標準住院日為9天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。
    2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
    3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進入此路徑。

    （六）術前準備（適于急診手術）。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線平片；
    （4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。

    2.根據患者病情，建議選擇的檢查項目：
    （1）頸部CT掃描、X線平片；
    （2）腹部B超；
    （3）年齡＞65歲的患者，行心肺功能評估、超聲心動圖。

    （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

    按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。根據傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時間。

    （八）手術日為入院當天行急診手術。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術方式：顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術。
    3.手術內置物：顱骨、硬腦膜修復材料、顱骨固定材料等。
    4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥。
    5.輸血：根據手術失血情況決定。

    （九）術后住院恢復≤8天。

    1.必須復查的檢查項目：術后當日和術后第7天復查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發(fā)生急劇變化，隨時安排復查）；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質。
    2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超。
    3.術后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。

    （十）出院標準。

    1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。
    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷和顱內高壓等，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
    2.術后切口、顱骨或顱內感染，內置物排異反應，出現嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長與費用增加。
    3.伴發(fā)其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
    4.非急診患者不納入本路徑。

    二、顱骨凹陷性骨折臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）

    行顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。

    患者姓名：             性別：      年齡：      門診號：          住院號：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日     標準住院日：9天

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