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    在第25屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，河北省人民醫(yī)院郭藝芳教授通過(guò)5個(gè)病例講解了心血管治療中如何合理選擇鈣離子拮抗劑（CCB）。

    【病例1】初治高血壓

    61歲男性，因發(fā)現(xiàn)血壓增高就診。查體：血壓 150/90mmHg,無(wú)其他陽(yáng)性體征。觀察2周后血壓仍高，在150/90mmHg左右。

    處方：氨氯地平5mg qd

    患者服藥后數(shù)天內(nèi)血壓仍高，情緒焦慮。此時(shí)應(yīng)該調(diào)整藥物嗎？

    提示：長(zhǎng)效CCB起效緩慢，一般需要2-4周后達(dá)到最大作用效果，應(yīng)注意解釋說(shuō)明，避免頻繁調(diào)整藥物。

    【病例2】重度高血壓伴冠心病

    52歲男性，因頭痛、頭暈2小時(shí)來(lái)診。既往有冠心病病史。查體：血壓 190/110mmHg,余無(wú)異常。

    處方：硝苯地平 10mg 舌下含服

    患者用藥20min后血壓降至150/90mmHg,心絞痛發(fā)作。心電圖示：V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低2mm,心肌標(biāo)志物升高。

    提示：近年來(lái)已有大量因舌下含服硝苯地平導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、卒中甚至猝死的報(bào)道。1985年，F(xiàn)DA發(fā)布警示：高血壓患者不應(yīng)舌下含服硝苯地平。JNC 6指南指出，舌下含服硝苯地平是“不可接受的”.《中國(guó)高血壓防止指南（基層版）》指出，高血壓急癥患者應(yīng)慎用或不用舌下含服硝苯地平。（詳見(jiàn)：緊急降壓不宜舌下含服硝苯地平）次日查房，發(fā)現(xiàn)該患者醫(yī)囑為：腸溶阿司匹林100mg qd;辛伐他汀20mg qd;美托洛爾25mg bid;硝苯地平10mg tid;卡托普利20mg bid;達(dá)肝素5000u 皮下注射 q12h.查房后停用硝苯地平。

    提示：《中國(guó)高血壓防止指南》指出，二氫吡啶類(lèi)CCB沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)該慎用；急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。

    【病例3】高血壓合并慢性心衰

    72歲女性，因活動(dòng)后氣短2周入院。入院后診斷為：1.慢性心力衰竭，心功能III級(jí)；2.冠心病，勞力性心絞痛；3.原發(fā)性高血壓（血壓160/80mmHg）。

    處方：阿托伐他汀20mg qd;腸溶阿司匹林100mg qd;依那普利5mg qd;比索洛爾2.5mg qd;氫**50mg qd;硝苯地平緩釋片20mg bid.

    提示：《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》指出，慢性HFREF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB,尤其是短效的二氫吡啶類(lèi)以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類(lèi)藥物，如維拉帕米和地爾硫卓。心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而必須應(yīng)用CCB,可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期安全性較好，雖不能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響。對(duì)于本病例，如果患者血壓仍然不能控制，可以增加依那普利和比索洛爾的劑量，而不應(yīng)加用硝苯地平緩釋片。

    【病例4】非二氫吡啶類(lèi)CCB與BB聯(lián)用

    72歲男性，因突發(fā)暈厥半小時(shí)入院。暈厥發(fā)作時(shí)心電圖為交界區(qū)逸搏節(jié)律，心室率為42次/min;血壓60/40mmHg.

    原診高血壓，現(xiàn)服藥物：美托洛爾25mg bid;培哚普利4mg qd;地爾硫卓30mg tid.

    提示：BB與非二氫吡啶類(lèi)CCB均可減慢心律、減弱心肌收縮力、抑制心臟傳導(dǎo)功能，老年人應(yīng)慎重、盡量避免聯(lián)合應(yīng)用。

    【病例5】降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

    43歲男性，因高血壓來(lái)診。BP 160/100mmHg.

    現(xiàn)服藥物：比索洛爾5mg qd;氯沙坦50mg qd.

    提示：現(xiàn)行指南推薦的聯(lián)合降壓方案包括：ACEI+CCB,ARB+CCB,ACEI+利尿劑，ARB+利尿劑；不推薦：BB+ACEI或ARB.應(yīng)停用比索洛爾，加CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑更為合理。無(wú)合并癥者多數(shù)適用RASI+CCB+利尿劑三藥方案。