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    一項納入809例患者的國際隨機研究顯示，在QRS間期<130毫秒的嚴重心力衰竭患者中，接受心臟再同步治療（CRT）者的心血管死亡率比未接受該治療者增加1倍以上。這項研究同時發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上【N. Engl. J. Med. 2013】

    蘇黎世大學(xué)的Johannes Holzmeister博士在歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會上報告稱，啟動心臟再同步治療功能的患者在主要療效終點（全因死亡或首次因心力衰竭加重而住院）方面并未顯示出優(yōu)于關(guān)閉心臟再同步治療功能的患者。不僅如此，在平均19個月的隨訪過程中，啟動心臟再同步治療功能組患者的全因死亡率比對照組升高了近5%（相對增加80%），心血管死亡率也升高了5%（相對增加1倍以上），差異均具有顯著性。

    印第安納大學(xué)的電生理專家Douglas P. Zipes博士評論指出：“這是對‘心臟再同步治療用于QRS僅輕度延長的患者’這一做法的致命一擊。”

    美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）的現(xiàn)行建議【2013 ACCF/AHA 心力衰竭管理指南】僅明確支持對QRS間期≥150毫秒的心力衰竭患者實施心臟再同步治療，并聲稱心臟再同步治療對于紐約心臟協(xié)會（NYHA） Ⅱ--Ⅳ級心力衰竭、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）和QRS間期介于120--149毫秒的患者可能有用。ESC的建議則更加寬松，推薦將心臟再同步治療用于竇性心律、QRS間期≥120毫秒、QRS波呈現(xiàn)LBBB形態(tài)、射血分數(shù)≥35%且預(yù)期可保持良好功能狀態(tài)超過1年的患者【2012 ESC:急慢性心力衰竭的診斷與治療指南】。

    ESC還建議，對于QRS間期≥150毫秒的患者，無論其QRS形態(tài)如何，都應(yīng)當考慮實施心臟再同步治療。

    似乎已經(jīng)有很多QRS間期較短的患者接受了心臟再同步治療治療。Holzmeister博士在報告中引用了2008--2009年歐洲心律協(xié)會（EHRA）對全歐洲心臟再同步治療患者的調(diào)查數(shù)據(jù)：在使用心臟再同步治療裝置的歐洲患者中，9%的QRS間期<120毫秒，另有10%的QRS間期介于120--129毫秒【Eur. Heart J. 2009;30:2450-60】。

    英國赫爾大學(xué)的心力衰竭專家John G.F. Cleland博士評論指出，有相當多的QRS間期介于120--129毫秒的患者仍在接受心臟再同步治療治療，而數(shù)據(jù)提示該治療應(yīng)當被視為“最后的手段”.盡管當前的學(xué)會建議支持對經(jīng)過選擇的QRS間期介于120--149毫秒的心力衰竭患者實施心臟再同步治療，但很多專家認為需要為這一領(lǐng)域設(shè)定新的QRS標準。

    “我認為心臟再同步治療置入術(shù)的切點應(yīng)當是150毫秒。”約翰霍普金斯大學(xué)的電生理專家Gordon F. Tomaselli博士在接受采訪時指出：“QRS間期不足150毫秒的患者，尤其是在沒有左束支傳導(dǎo)阻滯的情況下，很可能不應(yīng)當接受心臟再同步治療，除非還存在其他的特殊情況。”

    德國柏林Charitè醫(yī)院的Stefan D. Anker博士評論指出：“上述結(jié)果進一步表明，我們不應(yīng)當對QRS間期<130毫秒的心力衰竭患者使用心臟再同步治療裝置。我認為對QRS間期介于130--149毫秒的患者使用心臟再同步治療仍存在不確定性，還需要更多來自試驗的療效和安全性證據(jù)。只有對QRS間期≥150毫秒的患者是明確應(yīng)當使用心臟再同步治療的，可顯著降低死亡率。”

    超聲心動圖引導(dǎo)下心臟再同步治療（Echo心臟再同步治療）研究將809例QRS間期<130毫秒、左心室射血分數(shù)≤35%且符合左心室不同步超聲心動圖標準的患者隨機分組。所有患者均置入了心臟再同步治療裝置，其中404例患者的裝置處于開動狀態(tài)。這項研究從2008年8月份開始，招募工作截止于2013年3月13日，停止招募的原因是該治療無益和可能有害。

    截至停止招募時，心臟再同步治療裝置開動組和關(guān)閉組分別有9%和4%的患者發(fā)生了心血管死亡。

    Echo心臟再同步治療試驗由百多力和GE Healthcare資助。Holzmeister博士報告稱擔任了百多力的顧問。Zipes博士報告稱擔任了衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的顧問，并且是Insight Telehealth的共同所有人。Anker博士承認接受了圣裘德、雅培血管和多家其他公司的酬金。Tomaselli博士報告稱無相關(guān)利益沖突。
 

    專家點評：Echo心臟再同步治療證實了心臟再同步治療的危險性

    Echo心臟再同步治療的結(jié)果與我們近期針對5項由美敦力資助的試驗中3,782例接受心臟再同步治療治療的心力衰竭患者的meta分析結(jié)果非常一致。結(jié)果顯示，QRS間期是心臟再同步治療對并發(fā)癥和死亡率影響的強預(yù)測因素。

    這項meta分析的結(jié)果證實，心臟再同步治療對有輕--重度心力衰竭癥狀、竇性心律且QRS間期≥140毫秒的患者是有益的，對于這些患者而言，心臟再同步治療是標準治療。結(jié)果還顯示，在QRS間期縮短至140毫秒以下后，心臟再同步治療的獲益減少。QRS間期介于130--139毫秒的患者屬于一個灰色地帶。假如他們需要除顫器，置入心臟再同步治療裝置是有意義的，但是假如不打算置入任何裝置，那么繼續(xù)嘗試藥物治療很可能是比心臟再同步治療更好的選擇。

    我會避免對QRS間期<130毫秒的患者進行心臟再同步治療，現(xiàn)在Echo心臟再同步治療的結(jié)果顯示出了心臟再同步治療對此類患者有害的證據(jù)。在QRS間期介于120--129毫秒的患者中，很多已開始使用心臟再同步治療裝置，盡管獲益的幾率很低。這可能是一種最后的治療手段，只有當你用盡了所有其他辦法都不奏效時才能用它。

    這項meta分析還顯示出，QRS間期是心臟再同步治療結(jié)局的唯一獨立預(yù)測因素【Eur. Heart J. 2013】。QRS形態(tài)--不論是否有左束支傳導(dǎo)阻滯--并不是與QRS間期相關(guān)的顯著因素。Echo心臟再同步治療結(jié)果還顯示，超聲心動圖用于診斷左心室不同步性時并不能識別出可從心臟再同步治療中獲益的窄QRS間期亞組患者。

    點評專家John G.F. Cleland博士是英國赫爾大學(xué)的內(nèi)科學(xué)教授。他擔任了百多力、圣裘德和美敦力的顧問。