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    2014年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）和心律學(xué)會(huì)（HRS）聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動(dòng)患者治療指南》，代替2006年版指南和2011年兩次更新的部分，并且反映了2012年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)（房顫）指南的部分內(nèi)容。新版指南復(fù)習(xí)了2006年到2014年2月的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了心房顫動(dòng)治療領(lǐng)域（包括成人心臟病學(xué)、電生理、心胸外科和心力衰竭）臨床專家的最新共識(shí)。新版指南主要包括以下7個(gè)方面的內(nèi)容。

    一、總體指導(dǎo)思想

    旨在制訂滿足大多數(shù)情況下大多數(shù)患者需要的治療方案，而最終決定權(quán)須由醫(yī)師和患者來(lái)掌握，同時(shí)必須充分考慮到患者的臨床情況。將共享決策作為I類建議已經(jīng)是指南的一個(gè)巨大的進(jìn)步。新指南更加體現(xiàn)了耶魯大學(xué)Krumholz教授的名言：“最高質(zhì)量的治療是患者選擇最適合他們的價(jià)值觀、偏好和目標(biāo)的方案，而我們需要確保其決定并非出于無(wú)知或恐懼”.

    二、關(guān)于非瓣膜病房顫的定義

    本指南中非瓣膜病房顫的定義是指在沒(méi)有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、沒(méi)有機(jī)械瓣、生物瓣或二尖瓣修復(fù)的患者中發(fā)生的房顫。顯然，這是一個(gè)非常寬泛的定義，根據(jù)這個(gè)定義，任何未經(jīng)手術(shù)或介入治療的二尖瓣反流、全部主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣的病變、以及其他類型的房顫均屬于非瓣膜病性房顫的范疇。

    這樣的分類主要是基于不同的瓣膜病變所致的栓塞風(fēng)險(xiǎn)不同，而不是單純依據(jù)瓣膜解剖或功能異常的分類。栓塞事件在風(fēng)濕性二尖瓣膜病變（尤其二尖瓣狹窄）明顯多于其他形式的瓣膜病（例如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全），二尖瓣狹窄栓塞發(fā)生率高于二尖瓣關(guān)閉不全。值得注意，許多栓塞事件發(fā)生在二尖瓣病變較輕的患者或在出現(xiàn)臨床癥狀的早期。二尖瓣球囊成形術(shù)不能減少發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后仍應(yīng)抗凝治療。所有機(jī)械瓣患者都要接受長(zhǎng)期（永久）口服抗栓治療。生物瓣術(shù)后最初3個(gè)月內(nèi)存在發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣術(shù)后要抗凝3個(gè)月，之后長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林。主動(dòng)脈生物瓣置換術(shù)后包括經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)后，無(wú)需抗凝，建議實(shí)施抗血小板治療。

    按照上述分類，在風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣、生物瓣或二尖瓣修復(fù)的患者中發(fā)生的房顫，即符合瓣膜病房顫定義的患者即為栓塞的高危人群，無(wú)需再進(jìn)行栓塞的危險(xiǎn)評(píng)分。2010年ESC的房顫指南曾指出，瓣膜病房顫患者是發(fā)生栓塞的主要臨床危險(xiǎn)因素，建議對(duì)這類患者實(shí)施抗凝治療，與美國(guó)新版指南對(duì)瓣膜病性房顫的闡述完全一致。

    三、特別強(qiáng)調(diào)心房撲動(dòng)

    隨著人群中肥胖、睡眠呼吸暫停、房顫藥物使用和高齡等因素的增加，典型心房撲動(dòng)（房撲）（即下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部依賴型房撲）發(fā)生率也逐漸增高。同時(shí)，左心房導(dǎo)管消融領(lǐng)域的進(jìn)展也加深了對(duì)非典型房撲的認(rèn)識(shí)。

    “房顫波粗大”的房顫，易誤診為房撲。是臨床實(shí)踐中一個(gè)常見(jiàn)的錯(cuò)誤。

    此外，典型房撲消融成功率高，而非典型房撲消融成功率低，因此鑒別這兩種類型的房撲，意義重大。

    四、抗栓藥物治療

    新版指南融入了新的臨床研究證據(jù)，全面復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、新的治療策略和新藥物，提出抗栓治療首先應(yīng)全面評(píng)估卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者的態(tài)度，然后由醫(yī)師與患者共同決策個(gè)體化治療。新版指南中的抗栓治療有如下7點(diǎn)變化。

    1.栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-CHA2DS2-VASc與CHADS2評(píng)分

    2012年ESC指南建議應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，而同年第9版美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南卻仍力推原有的CHADS2評(píng)分。CHADS2評(píng)分有助于識(shí)別栓塞的高?；颊?，局限性在于不能識(shí)別真正低危的患者。后續(xù)的研究證明CHA2DS2-VASc較CHADS2改進(jìn)了中低危患者的評(píng)估，有助于識(shí)別真正栓塞低?；颊?。但CHA2DS2-VASc評(píng)分的置信區(qū)間較寬，預(yù)測(cè)能力僅是中等程度，研究者工作（ROC）曲線的C統(tǒng)計(jì)值<0.7,栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)還有待于進(jìn)一步完善。并且任何一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)都不能涵蓋所有栓塞的危險(xiǎn)因素。仍需醫(yī)師全面評(píng)估各種臨床情況，做出綜合判斷。

    2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    HAS-BLED評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。雖然指南認(rèn)可了該類評(píng)分系統(tǒng)的潛在工具的地位，但同時(shí)也指出不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。

    3.抗栓治療策略

    指南全面推薦了3種新型口服抗凝藥，弱化了抗血小板治療，提升了抗凝治療地位。與ESC指南最明顯區(qū)別在于CHA2DS2-VASc 1分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝藥，也可使用阿司匹林（Ⅱb類建議）。其目的為根據(jù)患者的情況有足夠的空間進(jìn)行選擇，而ESC指南只是建議應(yīng)用抗凝藥物。此外，新版指南還強(qiáng)調(diào)了控制其他危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥，可以顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。

    4.轉(zhuǎn)律之前的抗凝

    對(duì)于發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48 h的房顫轉(zhuǎn)律治患者的抗凝，歐美指南存在著差異。2012年ESC指南建議所有患者復(fù)律前均需抗凝治療，可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建議栓塞高?；颊邚?fù)律前抗凝治療除了應(yīng)用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝藥物（I類建議）。對(duì)于栓塞風(fēng)險(xiǎn)低?；颊?，復(fù)律前可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝藥，也可以不用抗凝藥（Ⅱb類建議）。由于新型口服抗凝藥起效快，迅速發(fā)揮抗凝作用，首次得到新版指南建議應(yīng)用于急性期抗凝。盡管尚未在急性期復(fù)律人群中進(jìn)行過(guò)評(píng)價(jià)，但是從藥代學(xué)和藥效學(xué)作用的推斷，也得到了新版指南的建議。

    5.華法林與新型口服抗凝藥

    指南的建議對(duì)于藥物應(yīng)用會(huì)有重大影響，所以對(duì)于新藥的建議要力求公正和證據(jù)充分。本新版指南中對(duì)于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使用“優(yōu)于”或傾向于建議某一種藥物等用詞，而是指出各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌證和期望值?？顾ㄋ幬锏倪x擇應(yīng)當(dāng)綜合開(kāi)率卒中的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、耐受性、患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性，包括患者在接受華法林治療時(shí)國(guó)際正?；嚷剩↖NR）在目標(biāo)值的時(shí)間。如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。

    6.達(dá)比加群不得應(yīng)用于機(jī)械瓣置換的患者

    根據(jù)最新的RE-ALIGN研究的結(jié)果，達(dá)比加群不得用于機(jī)械瓣置換的患者。RE-ALIGN研究人選252例主動(dòng)脈瓣及或二尖瓣機(jī)械瓣換瓣術(shù)后患者，隨機(jī)比較達(dá)比加群與華法林的有效性和安全性，結(jié)果達(dá)比加群組栓塞及出血均高于對(duì)照組，提前停止研究。分析其原因，可能與術(shù)后早期情況復(fù)雜，包括炎癥激活、血小板激活、組織因子的大量產(chǎn)生導(dǎo)致凝血機(jī)制復(fù)雜有關(guān)，還可能與合并用藥、藥物吸收和肝腎功能諸多因素影響抗凝效果等有關(guān)。因此，術(shù)后早期血栓形成的高危階段、高度個(gè)體化抗栓治療時(shí)期傳統(tǒng)老藥華法林仍不可替代。

    7.特殊情況時(shí)的抗凝建議

    建議在冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后CHA2DS2-VASc評(píng)分2分以上的房顫患者，使用口服抗凝藥加氯毗格雷，不建議聯(lián)用阿司匹林（Ⅱb類建議）。WOEST研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用，栓塞事件并不比華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血風(fēng)險(xiǎn)較后者減少。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高危房顫的患者，除非有禁忌證，否則均建議使用華法林抗凝。由于缺乏證據(jù)，所以不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥。對(duì)于肥厚型心肌病伴房顫患者，肥厚型心肌病較非肥厚型心肌病明顯增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分，均應(yīng)抗凝治療（I類建議）。在實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，雖然介紹了術(shù)前不?？鼓幍淖龇?，但仍然建議停用抗凝藥，以減輕穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類建議）。

    五、非藥物方法預(yù)防栓塞

    新版指南介紹了經(jīng)皮左房耳封堵治療，但是沒(méi)有給出建議，仍處于觀察階段。外科術(shù)中同時(shí)切除左心耳預(yù)防血栓為Ⅱb類建議。

    六、節(jié)律控制

    新版指南沒(méi)有提出新的建議或重大變化，沒(méi)有像ESC指南那樣激進(jìn)地將未上市的抗心律失常藥物如維納卡蘭進(jìn)行推薦。新版指南建議，在啟動(dòng)抗心律失常藥物治療之前，先治療突發(fā)或可逆的病因。

    對(duì)于選擇抗心律失常藥物，新版指南雖然也強(qiáng)調(diào)了首先應(yīng)當(dāng)考慮安全性，但是在藥物建議級(jí)別上與ESC指南仍然存在一些差別。伊布利特在本新版指南中仍是IA類建議，而ESC指南由于其尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的不良反應(yīng)而降為Ⅱb類建議。胺碘酮在本新版指南中是Ⅱa類建議，而ESC指南認(rèn)為胺碘酮雖然房顫轉(zhuǎn)復(fù)率并不優(yōu)于其他抗心律失常藥物，但靜脈應(yīng)用胺碘酮急性期轉(zhuǎn)復(fù)房顫的安全性好，故作為I類建議。

    此外，對(duì)于預(yù)激伴房顫的處理仍然建議首選電復(fù)律。藥物治療中對(duì)于胺碘酮的建議與ESC指南明顯不同。本新版指南根據(jù)文獻(xiàn)中報(bào)道胺碘酮可以增加心室率而誘發(fā)室性顫動(dòng)的個(gè)案報(bào)道，將靜脈胺碘酮應(yīng)用于預(yù)激房顫定為Ⅲ類建議，而ESC指南為IC類建議。

    房顫轉(zhuǎn)為永久性房顫后，不能繼續(xù)使用抗心律失常藥物控制心室率，包括決奈達(dá)?。á箢惤ㄗh）。對(duì)于紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)房顫患者或4周內(nèi)有失代償性心力衰竭發(fā)作的患者，不能使用決奈達(dá)隆（Ⅲ類建議）。歐美指南的建議一致。

    對(duì)于房顫射頻消融，在權(quán)衡藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)和療效后，可以作為起始治療（Ⅱa類建議）。不過(guò)整體看來(lái)，本新版指南與ESC 2012年指南相比，并沒(méi)有更多的突破。

    七、心室率控制

    雖然隨機(jī)試驗(yàn)（RACE-Ⅱ）顯示，在持續(xù)性房顫患者心律控制在小于110次/min與嚴(yán)格控制在小于80次/min同樣有效，本新版指南仍建議需注意RACE-Ⅱ試驗(yàn)的局限性，其結(jié)果可能不適用于更大范圍的房顫患者。

    新版指南傾向于嚴(yán)格控制心律小于80次/min（Ⅱa類建議）。新版指南建議謹(jǐn)慎使用***控制心室率。指南中重申了***的藥理作用，復(fù)習(xí)了最近的薈萃分析結(jié)果，提示***可能有害，使用時(shí)需要注意治療窗。

    總之，本新版指南有很多值得我們?cè)敿?xì)閱讀和推敲之處，其內(nèi)容具有普遍指導(dǎo)意義，但也并非一切皆是放之四海之準(zhǔn)則，這畢竟只是一個(gè)ACC/AHA/HRS指南，其基礎(chǔ)是來(lái)北美人群的實(shí)踐。本新版指南對(duì)于轉(zhuǎn)復(fù)房顫沒(méi)有介紹靜普羅帕酮和建議應(yīng)用維納卡蘭，而維持竇性心律建議應(yīng)用非利特。這些都是由于美國(guó)藥品的**方面特殊性所致。習(xí)本新版指南，更重要的是要結(jié)合我國(guó)的具體情況和我們成功經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)不同患者的病情正確地應(yīng)用各種措施。