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    慢性心力衰竭（慢性心衰）是各種心血管疾病的最后戰(zhàn)場，也是一個迄今尚未攻克的堡壘。提高慢性心衰患者的治療效果是一項系統(tǒng)工程，需要進行綜合管理。

    1　臨床狀況評估

    1.1　可疑心衰的認識和處理

    有下列狀況應列為可疑心衰：①有明確的可導致心衰的器質(zhì)性心臟病或危險因素，如各種類型的冠心病、長期的高血壓、心瓣膜?。L濕性或老年鈣化性）、心肌病等；②近期出現(xiàn)運動耐量明顯降低，而無可解釋的原因；③明顯的疲勞乏力，且呈進行性加重趨勢，且無可解釋的原因。

    此時應作進一步臨床檢查，以發(fā)現(xiàn)是否存在肺淤血、輕微下肢水腫（或體重增加）等液體潴留現(xiàn)象。腦鈉肽（BNP）/氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢測很有價值，其水平顯著升高者有助于作出心衰診斷，如在正常范圍則大體可除外心衰。

    1.2　早期心衰的診斷和處理

    除上述可疑心衰中提到的3條線索外，出現(xiàn)下列情況應考慮為早期心衰：①心律較平時明顯增加10——15次/分；②睡眠高枕和（或）夜間陣發(fā)性呼吸困難；③兩肺底有細濕音，提示肺淤血；④出現(xiàn)附加心音如第3心音或第4心音，并形成奔馬律。此時測定BNP/NT-proBNP有助心衰診斷。

    1.3　慢性收縮性心衰的診斷

    有下列情況可作出明確診斷：①有心衰的主要癥狀如氣急；②有心衰的主要體征如下肢及全身水腫，體重明顯增加；③左室射血分數(shù)（LVEF）<40%,伴左心室和（或）全心明顯增大；④BNP/NT-proBNP水平顯著升高。

    1.4　舒張性心衰的診斷

    應從以下3個方面來綜合分析：

    （1）有舒張性心衰的臨床表現(xiàn)：①有心衰的癥狀；②有心衰的體征；③LVEF≥45%,左心室和全心不大；④存在心臟結(jié)構(gòu)性改變的證據(jù)（如左心房增大、左心室肥厚或心肌梗死）。

    （2）符合舒張性心衰患者人群基本的流行病學特點：大多數(shù)為老年患者、女性、有長期高血壓病史或心衰病因即為高血壓。此外，部分患者伴有心房顫動、糖尿病、肥胖、外周血管疾病或腦卒中。

    （3）BNP/NT-proBNP輕至中度升高。一般而言，升高水平舒張性心衰低于收縮性心衰，老年人低于較年輕患者。但舒張性心衰患者絕大多數(shù)其升高水平應超過“灰**域”,如BNP/NT-proBNP水平正常，一般不作出舒張性心衰的診斷。

    1.5　心衰嚴重程度的評估

    1.5.1　臨床狀況評估

    下列幾項常見指標均應動態(tài)檢測，如LVEF、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、BNP/NT-proBNP、6分鐘步行距離。這些指標也有助于心衰患者嚴重程度危險分層和預后評估。換言之，LVEF顯著低，NYHA分級Ⅲ——Ⅳ級、BNP/NT-proBNP顯著升高，6分鐘步行距離顯著縮短者，其心衰較嚴重，危險程度高、預后差。這些患者心臟性猝死和再住院率也顯著增高。

    1.5.2　心衰階段劃分評估

    階段A:僅有心衰的危險因素如高血壓、冠心病、糖尿病等；階段B:不僅有危險因素，而且存在心臟結(jié)構(gòu)性改變的證據(jù)如左房增大、左心室肥厚或心肌梗死等；階段C:出現(xiàn)心衰的癥狀和體征；階段D:屬心衰的終末期狀態(tài)，其特點是常規(guī)藥物治療已不能緩解癥狀，需采用靜脈途徑給予各種血管活性藥物，或應用器械輔助治療技術(shù)如主動脈內(nèi)球囊反博（IABP）、血液超濾、機械輔助呼吸、左室輔助裝置等。

    1.6　治療效果的臨床評估

    可采用下列兩種方法：

    （1）臨床狀況改善程度，包括癥狀和（或）體征、LVEF、NYHA分級、心臟大小和左室收縮末/舒張末容量以及6分鐘步行距離。治療后這些指標全部或大部分改善，提示治療有效。

    （2）BNP/NT-proBNP動態(tài)檢測，治療后較治療前降幅大于30%——40%,提示治療有效。不過，這一方法仍有爭議，迄今的臨床試驗結(jié)果并不一致。但筆者以為，此方法仍可以采用，在實際臨床工作中增加一種評估方法，比單一評估更好，而且，研究證據(jù)也表明，治療后臨床狀況改善與總體預后包括死亡、再住院、猝死等并不完全一致。

    2　心衰治療的藥物管理

    2.1　收縮性心衰（NYHAⅡ——Ⅳ級）

    ①可降低死亡率和改善預后的藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固受體酮拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和伊伐布雷定；

    ②可改善臨床癥狀并適合長期應用的藥物有：利尿劑和***；

    ③因缺乏有益證據(jù)而不推薦應用的藥物有：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）和口服抗凝藥物；

    ④因有害而不能應用藥物有：噻唑烷類降糖藥物、大多數(shù)鈣拮抗劑（主要為硝苯地平及非二氫吡啶類鈣拮抗劑）、非甾體類抗炎劑（包括COX-2拮抗劑）。此外ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者不能聯(lián)合應用。

    2.2　舒張性心衰

    目前尚無證據(jù)表明，對收縮性心衰有效的藥物也可以改善舒張性心衰預后。舒張性心衰治療主要是：①應用利尿劑消除液體；②積極降壓治療（降至<130/80mmHg,1mmHg=0.133kPa）；③伴房顫者宜適當降低心室率，可應用β受體阻滯劑和***，與收縮性心衰不同，必要時也可以加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑；④老年患者且心室率偏快（≥70次/分）可加用β受體阻滯劑。

    3　心衰的治療途徑

    慢性心衰應按步驟進行治療。

    第一步：凡有液體潴留者，均應使用利尿劑，直至患者處于“干重”狀態(tài)。

    第二步：加用ACEI或β受體阻滯劑，前者適用于血壓偏高者，后者可先用于心律≥70次/分、基礎疾病為冠心病患者。

    第三步：合用ACEI和β受體阻滯劑。

    第四步：加用醛固酮受體拮抗劑，如療效仍不滿意，且基礎心律≥70次/分，可加用伊伐布雷定；不能耐受β受體阻滯劑的，亦可代之以伊伐布雷定。

    第五步：考慮做器械治療如心臟再同步化治療（CRT），適用于經(jīng)上述標準和優(yōu)化藥物治療（通常需3——6個月），效果仍不滿意；且QRS波顯著增寬或伴左束支傳導阻滯（LBBB）患者。

    4　心衰患者的康復治療

    適宜的康復治療可提高心衰患者的生活質(zhì)量和改善預后。主要包括兩方面內(nèi)容：采取良好的生活方式和適當?shù)倪\動鍛煉。心內(nèi)科和康復科醫(yī)師應聯(lián)合為心衰患者制訂個體化康復治療方案，長期堅持，循序漸進，必有收獲。

    5　心衰患者的教育

    臨床研究和臨床實踐均表明，良好的患者教育，可明顯提高治療效果，并有助于改善預后。要求主管醫(yī)師給予心衰患者20——30分鐘的解釋和指導。應讓患者充分了解病情、與心衰有關(guān)的基本知識以及在一些情況下可自行作出的處理。

    5.1　心衰的基本癥狀和體征

    了解心衰加重時可能會出現(xiàn)的常見臨床表現(xiàn)，如疲乏加重、活動耐受性降低、氣急加劇、靜息心律增加10——20次/分、水腫（尤其下肢）加重、體重增加等。因此，患者每天應稱量并記錄體重，測量心律和血壓。

    5.2　自行調(diào)整基本治療藥物的方法

    出現(xiàn)上述心衰加重的征象，或3——5天內(nèi)體重增加2——3kg,應增加利尿劑的劑量。清晨靜息心律≥70次/分，可適當增加β受體阻滯劑的劑量，應維持心律在55——60次/分。血壓如呈下降趨勢，或≤120/70mmHg,則常用藥物如ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑等均不宜加量。

    5.3　知曉應避免的情況

    如體力活動過度、情緒激動或精神緊張、各種感染（如感冒和呼吸道感染）、攝鹽和飲水過多、不遵從醫(yī)囑擅自停藥、減量或加用其他藥物（如非甾體類抗炎劑、激素、抗心律失常藥物等）。

    5.4　知曉應立即去就診的情況

    持續(xù)性心衰加重、體重增加、血壓增高或降低、心律加快或過緩、心臟節(jié)律顯著改變?nèi)鐝囊?guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則，或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、出現(xiàn)頻發(fā)的早搏等。

    6　心衰的系統(tǒng)管理

    應將醫(yī)院的?？圃\治、社區(qū)醫(yī)師的觀察隨訪以及患者及家庭的日常管理充分結(jié)合起來，并隨技術(shù)水平的提高和醫(yī)療體制的改革完善，將遠程、遙測、電話和網(wǎng)絡等方法結(jié)合在一起，形成一個十分規(guī)范、全天候的管理體系，給予心衰患者密切和無微不至的關(guān)懷和幫助。這應該是各地現(xiàn)在就應該著手做的工作，并期望不久的將來會蔚然成風，屆時我國心衰的管理水平必能有更大的進步。

    來源：黃峻。慢性心力衰竭的管理?！吨袊t(yī)學前沿雜志（電子版）》，2013年第5卷第4期。

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