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    （二）經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。

    1、選擇穿刺點(diǎn)：因心血管造影機(jī)按照醫(yī)生站在病人右側(cè)操作設(shè)計(jì)，故多選擇患者右橈動(dòng)脈，左側(cè)也可進(jìn)行操作。消毒鋪洞巾后取橈骨莖突近心端1～2cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，走行最直處為穿刺點(diǎn)。

    2、1～2％利多卡因1mL在穿刺點(diǎn)上方局麻，針尖與皮膚基本平行，以避開(kāi)淺表靜脈并勿觸及動(dòng)脈。穿刺時(shí)右手持動(dòng)脈穿刺針以30°～60°角斜行刺向橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。

    3、可在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再緩慢退針至尾部有動(dòng)脈血噴出時(shí)停止退針，左手固定穿刺針，右手將短導(dǎo)絲插入針內(nèi)并輕輕向前推送，退針將導(dǎo)絲留于動(dòng)脈內(nèi)。

    4、刀刃朝上切開(kāi)皮膚，送入5-6F鞘管。透視在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈－肱動(dòng)脈－腋動(dòng)脈－鎖骨下動(dòng)脈逆行將導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈后退出導(dǎo)絲，其余過(guò)程同經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影。也可使用多功能造影導(dǎo)管同時(shí)行左、右冠狀動(dòng)脈造影而不必更換導(dǎo)管。

    五、  并發(fā)癥

    1、心律失常：包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯。

    2、急性心肌梗死：由于血栓栓塞或嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣所致。

    3、栓塞：可發(fā)生于冠脈內(nèi)或顱內(nèi)及外周動(dòng)脈，由于斑塊脫落或氣栓所致。

    4、死亡：發(fā)生率≤1％。

    5、造影劑反應(yīng)：可出現(xiàn)于皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)。表現(xiàn)為：腎功能不全、低血壓、過(guò)敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停。

    6、穿刺局部血管并發(fā)癥：出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤。

    7、其他：迷走反射、導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。

    六、注意事項(xiàng)

    1、 穿刺股動(dòng)脈時(shí)盡量不要損傷后壁，否則容易形成血腫。動(dòng)脈血呈噴射狀時(shí)才能送入短導(dǎo)絲；導(dǎo)絲推送遇到阻力時(shí)應(yīng)停止推送，在熒光屏下觀察局部和判明原因，股動(dòng)脈過(guò)于迂曲時(shí)更換泥鰍導(dǎo)絲在X線下小心向前推送，切忌遇到阻力時(shí)用力推送導(dǎo)致動(dòng)脈夾層或斑塊脫落造成動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。

    2、整個(gè)造影系統(tǒng)應(yīng)始終保持密閉狀態(tài)，時(shí)刻注意防止和排除氣泡，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電和血壓。

    3、左冠狀動(dòng)脈造影時(shí)勿直接將導(dǎo)管插入左主干，要邊冒煙邊調(diào)整導(dǎo)管位置。以防止左主干病變時(shí)斑塊脫落、閉塞及左主干痙攣造成嚴(yán)重后果。左主干病變時(shí)要特別小心操作，要在盡短時(shí)間和最少體位下（1～2個(gè)）完成操作。

    4、右冠狀動(dòng)脈造影要特別防止導(dǎo)管尖端插入過(guò)深，超選或口部痙攣引起血壓下降或室顫。

    5、橈動(dòng)脈造影時(shí)推送導(dǎo)管動(dòng)作要輕柔，以防止沿途動(dòng)脈段發(fā)生痙攣。如果發(fā)生痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管不能推送或轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)停止操作，自鞘管或造影導(dǎo)管內(nèi)給予100～200μg硝酸甘油或異搏定注射，也可舌下含服硝酸甘油。待痙攣解除后再行操作。

    6、冠脈造影操作與對(duì)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)當(dāng)力求完美。完整的檢查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影，這樣可以確定左心室功能以及室壁運(yùn)動(dòng)異常。檢查左冠狀動(dòng)脈的體位通常有5個(gè)，以保證能最佳顯示某一段冠狀動(dòng)脈。右冠狀動(dòng)脈檢查體位至少有2個(gè)。應(yīng)避免各段冠狀動(dòng)脈相互重疊，需要經(jīng)常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位。對(duì)血管造影結(jié)果的評(píng)價(jià)包括描述冠脈病變的形態(tài)與嚴(yán)重程度，以及是否存在側(cè)支血管。

    7、多數(shù)血管造影醫(yī)生在介入治療前會(huì)高估狹窄的程度，治療后卻又低估殘余狹窄，定量冠狀動(dòng)脈造影對(duì)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄非常有幫助。臨床實(shí)踐中，50%-75%狹窄的診斷和治療，還必須評(píng)價(jià)心肌缺血生理學(xué)意義。在彌漫性狹窄和/或小血管病變，最好不使用百分比來(lái)表示狹窄的程度，最好使用最小腔徑（MLD）絕對(duì)值表示。一般，近段血管MLD<1mm,提示血管有受限性狹窄，而無(wú)論其狹窄直徑的百分比如何。

    總之，冠狀動(dòng)脈造影已成為一項(xiàng)常規(guī)性檢查。它們對(duì)確立診斷估計(jì)冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)后，提供了大量信息。然而，是否進(jìn)行此項(xiàng)檢查，必須在認(rèn)真復(fù)習(xí)病史和心臟缺血證據(jù)后，根據(jù)臨床和生理學(xué)的結(jié)果而作了決定。