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    流行病學(xué)資料顯示，女性高血壓風(fēng)險(xiǎn)被低估，女性患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)不低于男性。目前，對(duì)女性生理特性與血壓關(guān)系認(rèn)識(shí)不足，女性高血壓控制不佳，很多患者未能得到最佳的診治，接近2/3的患者血壓不達(dá)標(biāo)。9月14日，在北京舉辦的2013年中國(guó)高血壓年會(huì)上，來(lái)自蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院的余靜教授講解了不同類型的女性高血壓的特點(diǎn)和治療方法。

    女性高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)

    來(lái)自美國(guó)一項(xiàng)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，青年時(shí)期男性高血壓患病率高于女性，65歲以后女性高血壓患病率超過(guò)男性（圖1）。
 

    圖1:不同性別和年齡心血管疾病的患病率

    《中國(guó)心血管報(bào)告2012》數(shù)據(jù)顯示，45歲以后女性高血壓患病率開(kāi)始超過(guò)男性（圖2）?？梢?jiàn)，我國(guó)女性高血壓患病率變化的年齡點(diǎn)較歐美國(guó)家提前，這與我國(guó)女性絕經(jīng)年齡較歐美女性早相符合。
 

    圖2:不同年齡高血壓患病率性別比較

    國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，治療率歲年齡增長(zhǎng)基本持平，而控制率則逐漸下降（圖3）。我國(guó)女性高血壓治療率和控制率明顯低于歐美國(guó)家，特別是18-44歲的女性控制率更低（圖4）。
 

    圖3:不同年齡段女性高血壓的患病率、治療率、控制率
 

    圖4:我國(guó)女性高血壓現(xiàn)狀

    常見(jiàn)特殊類型的女性高血壓

    ★ 妊娠高血壓

    ◎定義：妊娠20周后，出現(xiàn)已血壓升高、蛋白尿和水腫為癥狀的稱為妊娠高血壓綜合征（妊高癥）。

    ◎流行病學(xué)資料：調(diào)查顯示，妊高癥人群中產(chǎn)后5年有17-25%的人發(fā)展到高血壓，正常妊娠者僅有5-8%的人發(fā)展為高血壓（P<0.05）。

    ◎診斷：血壓較孕前升高30/15mmHg或血壓升高至140/90mmHg.

    ◎預(yù)后：多數(shù)患者隨著圍產(chǎn)期的逐漸過(guò)渡，高血壓傾向逐漸消失。

    ★ 多囊卵巢綜合征相關(guān)性高血壓

    ◎流行病學(xué)資料：發(fā)病率在生育年齡女性估計(jì)為5%-10%.

    ◎主要特征：高雄激素血癥和高胰島素血癥是該病兩個(gè)最主要特征；高雄激素血癥可加重多囊卵巢綜合征患者已存在的胰島素抵抗。

    ◎臨床特點(diǎn)：月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、女性男性化（多毛、痤瘡）、肥胖、糖尿病、胰島素抵抗（IR）、高血壓、血漿纖維蛋白原活性抑制因子升高、超聲檢查IMT升高。

    ◎內(nèi)分泌及代謝特征：高雄激素血癥、高胰島素血癥、高黃體生成素血癥和脂質(zhì)代謝異常。內(nèi)分泌及代謝特征決定臨床特點(diǎn)。

    ★ 更年期相關(guān)性高血壓

    ◎更年期女性的內(nèi)分泌紊亂：卵巢功能衰退，內(nèi)源性雌激素水平下降，是引起女性更年期高血壓的主要因素。

    ◎臨床特點(diǎn)：陣發(fā)性潮熱、出汗、性情急躁、睡眠不好、血壓不穩(wěn)定。

    ◎機(jī)制：卵巢分泌激素的能力逐漸減退，而卵巢基質(zhì)和腎上腺仍分泌睪酮和雄烯二酮，平衡被破壞（圖5）。

 

    圖5:更年期相關(guān)性高血壓發(fā)生機(jī)制

    ★ 避孕藥相關(guān)性高血壓

    ◎單孕激素避孕藥（OC）對(duì)血壓影響不大，使用含雌激素復(fù)方OC血壓有升高趨勢(shì)。

    ◎高血壓發(fā)生機(jī)制：（1）OC促進(jìn)肝臟合成血管緊張素原；（2）刺激腎上腺皮質(zhì)激素釋放，水鈉潴留；（3）增加胰島素抵抗；（4）增強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性；（5）刺激交感活性。

    ★ 經(jīng)前期緊張綜合征性高血壓

    ◎在黃體期（月經(jīng)前1-10天）反復(fù)出現(xiàn)的影響日常生活和工作的軀體、精神和行為活動(dòng)的癥狀，此時(shí)孕激素和雌激素分泌都較高。經(jīng)前2-3天，體重輕度增加伴水腫、血壓輕度升高。

    ◎雌激素引起高血壓機(jī)制：（1）水潴留；（2）血管緊張素原增加；（3）醛固酮分泌增加；（4）神經(jīng)末梢兒茶酚胺蓄積。

    女性高血壓治療

    ★ 生活方式調(diào)整

    限鹽、限酒、健康飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重更加重要。

    ★ 基本藥物治療

    ◎CCB:可單獨(dú)使用，或聯(lián)合ARB/ACEI使用；

    ◎ACEI:在合并充血性心衰、缺血性心臟病、慢性腎臟疾病和糖尿病腎病時(shí)使用；打算懷孕和正在妊娠的女性禁用；女性干咳不良反應(yīng)率是男性的3倍。

    ◎ARB:可減少蛋白尿，對(duì)高血壓合并糖尿病和非糖尿病腎臟疾病患者適用；對(duì)于妊娠和哺乳期女性禁用。

    ◎β受體阻滯劑：（1）美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南對(duì)于女性心血管疾病的預(yù)防建議指出，β受體阻滯劑可以和ARB/ACEI聯(lián)合，更好的控制血壓；（2）高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛、ACS和心力衰竭的患者，β受體阻滯劑推薦為一線用藥；（3）具有α-效應(yīng)的β受體阻滯劑（拉貝洛爾）在妊娠期的各個(gè)期均可以使用。

    ◎利尿劑：（1）噻嗪類利尿劑對(duì)絕大多數(shù)患者仍是主要治療用藥，除非有禁忌癥或更強(qiáng)的選用其他降壓藥的指征；（2）對(duì)于高危女性患者（如合并冠心病、慢性腎病或者有1種或更多心血管危險(xiǎn)因素）利尿劑可以和ARB/ACEI聯(lián)合，以便更好地控制血壓；（3）對(duì)于絕經(jīng)后的婦女噻嗪類利尿劑可以減少骨質(zhì)流失和臀部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；（4）小劑量利尿劑引起的血糖升高、尿酸代謝異常及增加臨床事件發(fā)生可能很小。

    ★ 降壓治療對(duì)女性高血壓患者性功能的影響

    女性高血壓患者和男性一樣存在性功能減退，發(fā)生率17.2-90.1%,正常人為4.7-41.1%.研究顯示，非洛地平和厄貝沙坦治療1年在降壓達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，在改善女性高血壓患者性滿意度和氧化應(yīng)激的某些指標(biāo)方面有優(yōu)于非洛地平和美托洛爾聯(lián)合的趨勢(shì)。

    女性特殊類型高血壓的治療

    ★ 妊娠期高血壓的治療

    ◎評(píng)估妊娠期血壓增高對(duì)母親和胎兒的影響，妊娠頭3月內(nèi)血壓≥160/100mmHg以上建議終止妊娠，該妊娠可致流產(chǎn)，此期間降壓藥也影響胎兒的正常發(fā)育。

    ◎非藥物治療后，血壓≥150/100mmHg應(yīng)該用降壓藥物。

    ◎妊娠全程不能使用ACEI、ARB及腎素抑制劑，在妊娠初期3月內(nèi)盡可能不服降壓藥物，5-7月內(nèi)可以選用拉貝洛爾，7-10月可加用鈣拮抗劑和小劑量甲基多巴。

    表1:妊娠合并高血壓藥物治療

    [表1:妊娠合并高血壓藥物治療]

    ★ 哺乳期高血壓的治療

    ◎I級(jí)高血壓母親若希望母乳喂養(yǎng)，可在密切關(guān)注血壓情況下短氣授乳，終止喂養(yǎng)后重新評(píng)估是否需降壓藥物治療。

    ◎如需降壓藥物治療，應(yīng)禁用ACEI/ARB,可服用小劑量CCB以及β受體阻滯劑。利尿劑可以減少母乳的分泌量。

    ★ 更年期高血壓治療

    ◎β受體阻滯劑和鹽酸維拉帕米緩釋片可改善交感神經(jīng)興奮性對(duì)高血壓的影響；

    ◎ACEI或ARB可改善低雌激素誘發(fā)的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活。

    ◎ACEI或ARB聯(lián)合鈣拮抗劑的治療可能作為絕經(jīng)期后高血壓的主流治療。

    ◎關(guān)于激素替代治療：（1）多數(shù)情況下，激素替代治療不能降低絕經(jīng)后高血壓水平；（2）部分研究顯示，激素替代治療增加心血管病、血栓和癌癥風(fēng)險(xiǎn)；（3）目前不推薦激素替代治療絕經(jīng)婦女預(yù)防心血管疾病和高血壓患者額輔助降壓。

    ★ 青少年女性高血壓的治療

    ◎生活方式改變，少食用油炸食品，限制多的甜食，增加放學(xué)后的運(yùn)動(dòng)，控制體重很重要。

    ◎月經(jīng)中高血壓患者，周期性使用小劑量利尿劑（經(jīng)前1-2天及經(jīng)期和經(jīng)后1-2天加利尿劑），可配一定的鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行血壓的調(diào)整。

    ★ 避孕藥相關(guān)高血壓

    ◎大多數(shù)婦女在停服避孕藥1-3月后，血壓完全恢復(fù)正常；

    ◎使用避孕藥應(yīng)該評(píng)估心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，老的避孕藥可以增加心血管病和栓塞風(fēng)險(xiǎn)；

    ◎35歲以上吸煙女性應(yīng)該謹(jǐn)慎使用口服避孕藥。

    ◎如果已經(jīng)停藥6月，血壓仍高則應(yīng)該考慮是否原發(fā)性、腎性、內(nèi)分泌性高血壓或其他，并采取類似原發(fā)性高血壓的治療措施。