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    心肌炎是指心肌有局限或彌漫性急性、亞急性或慢性炎性病變。心肌炎臨床表現(xiàn)取決于心肌病變的廣泛程度與部位，重者可致猝死，而輕度心肌炎的臨床表現(xiàn)較少，診斷困難。近年來，由于對(duì)心肌炎病原學(xué)的進(jìn)一步了解和診斷方法的改進(jìn)，心肌炎已成為常見的心臟病之一，日益受到人們重視。心肌炎以年輕人較易發(fā)病，所以，近年來妊娠合并心肌炎及其后遺癥的患者也相應(yīng)增加。故提高對(duì)妊娠合并心肌炎的認(rèn)識(shí)，正確診斷、處理妊娠期心肌炎及其后遺癥極為重要。

    1.病因

    幾乎所有的感染因素均能引起心肌炎，以病毒性心肌炎最常見?？滤_奇病毒性尤其是柯薩奇B病毒是最主要的致病病毒，該病毒與心肌上受體有較強(qiáng)的親和力，能直接侵犯心肌造成心肌細(xì)胞的損傷或壞死。另外，病毒性心肌炎的病人存在著多種免疫功能的異常，心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主。

    大多數(shù)急性心肌炎患者經(jīng)過適當(dāng)治療后可痊愈，不留下任何癥狀和體征，部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎。還有部分患者患心肌炎經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨于穩(wěn)定，臨床已無明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，大致為急性期后心肌疤痕形成，成為心肌炎后遺癥。由于孕婦處于免疫相對(duì)抑制狀態(tài)，妊娠期更易并發(fā)病毒感染，罹患心肌炎。妊娠及分娩期間血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生的一系列變化將進(jìn)一步增加心肌炎患者的心臟負(fù)擔(dān)，使得心肌炎病情加重。孕前曾患心肌炎，孕期病情可能會(huì)突然惡化，孕期心肌炎患者更易發(fā)生心律不齊、心力衰竭或心源性休克和死亡。

    2.臨床表現(xiàn)

    2.1 癥狀
    發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀；還可有胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。多數(shù)伴有心律失常，少數(shù)可發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。

    2.2 體征
    病情輕者心臟不擴(kuò)大，心臟顯著擴(kuò)大見于心肌炎廣泛而嚴(yán)重，心律增速與體溫不相稱，或心律異常緩慢。第一心音減弱或分裂。心尖區(qū)可能有收縮期或舒張期雜音。心律失常極常見，各種心律失常均可出現(xiàn)，以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯。此外，心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭。除一般性心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。

    2.3 輔助檢查
    實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶（LDH）、CK、CK-MB增高，并在急性期中有動(dòng)態(tài)變化。
    心電圖ST-T變化：T波倒置或減低常見，有時(shí)可呈缺血型T波變化；ST段可有輕度移位。心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯、竇房或束支傳導(dǎo)阻滯；頻發(fā)房性或室性早搏；多源、成對(duì)的室性早搏；心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，異位心律，有時(shí)出現(xiàn)心房或心室撲動(dòng)、顫動(dòng)。心律失?？梢砸娪诩毙云?，在恢復(fù)期消失，也可隨疤痕形成而造成持久的心律失常。心電圖異常的病人，體格檢查卻可能是正常的。
    X線檢查：彌漫性心肌炎或合并心包炎的患者心臟擴(kuò)大，心搏減弱。孕早期盡量避免X線檢查。中晚孕期需要行X線檢查，應(yīng)首先選擇胸部平片。
    超聲心動(dòng)圖：心臟可有不同程度異常變化。
    病毒學(xué)檢查：血清中檢測特異性抗病毒抗體；從咽部、糞便或心肌組織中分離出病毒，或利用PCR方法從血清、糞便或心肌組織中檢測病毒RNA。心肌活檢病理檢查有助于診斷，但孕期較少應(yīng)用。

    3.診斷

    孕婦在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1～3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)上述典型癥狀、體征，結(jié)合有關(guān)的輔助檢查，心肌炎較易確診。但輕度心肌炎者臨床表現(xiàn)少，體征不明顯，常易于妊娠期生理性變化相混淆，導(dǎo)致孕期心肌炎漏診。同時(shí)心肌炎有時(shí)會(huì)誤診為圍產(chǎn)期心肌病，應(yīng)注意兩者的鑒別。

    心肌炎后遺癥的診斷：患心肌炎時(shí)間較久，臨床已無明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如房室或束支傳導(dǎo)阻滯、過早搏動(dòng)及交界性心律等。

    4.處理

    孕期心肌炎的治療與非孕期相同，針對(duì)兩方面：病毒感染和心肌炎癥。

    4.1 抗病毒
    一些抗病毒藥物如病毒唑孕期應(yīng)禁用，對(duì)原發(fā)病毒感染，近年提出用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療心肌炎，但孕婦應(yīng)用干擾素副反應(yīng)較大，孕期不適合應(yīng)用。中草藥如板藍(lán)根、連翹、大青葉等對(duì)病毒感染也有效，孕婦可服用。

    4.2 休息
    運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌炎患者是有害的，在心電圖恢復(fù)正常以前，應(yīng)該臥床休息，避免緊張劇烈的活動(dòng)。進(jìn)易消化和富含維生素、蛋白質(zhì)的食物。

    4.3 心力衰竭及心律失常的處理
    心肌炎患者并發(fā)充血性心力衰竭時(shí)對(duì)常用的一些措施如洋地黃、擴(kuò)血管藥物、利尿劑、禁鹽都有效應(yīng)。但因其對(duì)洋地黃類藥物更敏感，故應(yīng)從小劑量開始，逐步增加藥物劑量。
    心律失常很常見，可及時(shí)選用抗心律失常的藥物。并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯可在孕期安裝臨時(shí)起搏器。由于心肌炎孕婦合并心力衰竭、心動(dòng)過速和傳導(dǎo)阻滯更易發(fā)生死亡，故心律不齊的病人進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)是必要的，尤其是心肌炎急性期更應(yīng)注意監(jiān)護(hù)。

    4.4 腎上腺皮質(zhì)激素
    嚴(yán)重心肌炎的心力衰竭、嚴(yán)重心律失常應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，病情能夠緩解。但也有報(bào)道皮質(zhì)類固醇可能加重對(duì)患急性病毒性心肌炎的動(dòng)物心臟的損害。一般輕型心肌炎患者不必應(yīng)用。對(duì)重癥患者，孕期也應(yīng)考慮應(yīng)用激素治療。

    4.5 促心肌代謝的藥物
    如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷等在孕期均可應(yīng)用。輔酶Q10和果糖也用于治療心肌炎。

    4.6 產(chǎn)科處理
    已診斷為急性或慢性心肌炎，尤其是曾發(fā)生過心力衰竭者，應(yīng)避免妊娠。心肌炎患者已有左室功能障礙者，將會(huì)在妊娠期或產(chǎn)后發(fā)生充血性心力衰竭。
    早孕期患急性心肌炎者，病情控制后應(yīng)終止妊娠。中、晚孕期心肌炎患者病情控制后，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，適時(shí)終止妊娠。心肌炎或心肌炎后遺癥產(chǎn)婦中，伴有嚴(yán)重心律失常特別是惡性心律失常者或有心肌損害者，為保護(hù)心功能，減輕心臟負(fù)荷，通常認(rèn)為以剖宮產(chǎn)為宜，術(shù)中應(yīng)選擇連續(xù)硬膜外麻醉。無心肌損害變化和不伴嚴(yán)重心律失常的心肌炎和心肌炎后遺癥患者能勝任陰道分娩，但產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能情況，產(chǎn)時(shí)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛，產(chǎn)程不宜過長，第二產(chǎn)程時(shí)給予助產(chǎn)。注意無菌操作，產(chǎn)后注意休息，監(jiān)測心律和體溫變化，必要時(shí)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。