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    復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象

    第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）。

    （二）診斷依據(jù)

    根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結(jié)核診斷標準（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防止規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南？結(jié)核病分冊》。

    1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

    2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。

    3.影像學檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。

    4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

    5.既往抗結(jié)核治療時間大于1個月。

    （三）治療方案的選擇

    根據(jù)《中國結(jié)核病防止規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南？結(jié)核病分冊》，《耐藥結(jié)核病化學治療指南（2010年版）》。

    1.藥物治療方案：

    （1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。

    （2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。

    （3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。

    （4）療程一般8個月。對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當延長療程。

    （5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

    2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。

    （四）標準住院日為28-35天

    （五）進入路徑標準

    1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。

    2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）住院期間檢查項目

    1.必需的檢查項目：

    （1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；

    （2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

    （3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；

    （4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進行藥物敏感試驗）；

    （5）心電圖、胸片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：

    （1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；

    （2）耐藥結(jié)核病檢查；

    （3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；

    （4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；

    （5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；

    （6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

    （7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；

    （8）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

    （七）出院標準

    1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

    2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

    （八）變異及原因分析

    1.出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)。

    2.治療過程中出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。

    3.進一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。

    4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。

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