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     抗NMDAR抗體腦炎是抗NMDA受體抗體相關(guān)性邊緣葉腦炎。邊緣葉腦炎(LE)[1]是一種涉及大腦海馬、杏仁核、島葉皮質(zhì)的炎癥性疾病。
   
    抗N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體；邊緣葉腦炎；畸胎瘤抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）抗體腦炎是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種副腫瘤邊緣葉腦炎，常發(fā)生在伴有畸胎瘤的年輕女性患者中，以精神行為異常、抽搐、意識(shí)及呼吸功能障礙、自主神經(jīng)功能紊亂為其主要臨床表現(xiàn)。腦電圖、頭部MRI一般無(wú)特異性表現(xiàn)，血及腦脊液中抗NMDAR抗體陽(yáng)性，有潛在致死性。本病較為罕見(jiàn)，目前國(guó)外報(bào)道數(shù)百例，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道2例，現(xiàn)將武漢大學(xué)人民醫(yī)院診治的1例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。

    1臨床資料

    一般資料女，35歲，因“頭痛、情緒不穩(wěn)1周，不語(yǔ)、大小便失禁1 d”于2011年11月26日入院。入院前1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)睡眠差，情緒不穩(wěn)，反復(fù)訴頭痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT掃描未見(jiàn)明顯異常，給予“舒必利”等藥物治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而后幾日患者常說(shuō)自己可看到不在現(xiàn)場(chǎng)的熟人在身邊。

    入院前一天，患者病情加重，不語(yǔ)、自笑、大小便失禁，故由湖北省安陸市普愛(ài)醫(yī)院轉(zhuǎn)入武漢大學(xué)人民醫(yī)院就診。體檢BP 160/105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），R 21次/min,P 98 次/min,T 36℃。神志不清，患者嘴唇有不自主運(yùn)動(dòng)，有摸索動(dòng)作。壓眶反射存在，未引出明顯病理反射，無(wú)明顯頸強(qiáng)直。心肺無(wú)明顯異常，下腹膨隆。

    入院后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，入院第4天右上肢抖動(dòng)，四肢強(qiáng)直樣改變，雙瞳散大，心動(dòng)過(guò)速，血氧飽和度下降，持續(xù)約3 min,給予德巴金及甘露醇靜滴后癥狀緩解；第5天出現(xiàn)短暫呼吸暫停，氧飽和度下降，雙眼向左側(cè)凝視，肺部聞及痰鳴音，充分吸痰后氧飽和度上升。

    輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎、凝血功能正常，性激素及甲狀腺功能正常。梅毒螺旋體抗體及艾滋病毒初篩試驗(yàn)陰性。癌胚抗原1.58（正常值0——5）ng/ml,甲胎蛋白43.2（正常值0-8.1）ng,/ml,鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原2.40（正常值0-1.5）ng/ml,24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇49（正常值5.5——22.2）μmol,17-酮皮質(zhì)類固醇138（正常值21——49）μmol.

    行腰椎穿刺腦脊液檢查示腦脊液壓力正常，白細(xì)胞15×106/L,紅細(xì)胞1×106/L,抗酸染色陰性，糖3.6 mmol/L,蛋白0.48 g/L,氯113 mmol/L.②腦電圖：有陣發(fā)性散在慢波發(fā)放，中度異常腦電圖。③頭部MRI未見(jiàn)明顯異常。④腹腔B超：腹腔偏右側(cè)以囊性為主的巨大混合性包塊。

    手術(shù)   入院后第14天在全麻下行剖腹探查。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)巨大囊性包塊，約17 cm × 11 cm,囊壁薄，來(lái)源于左側(cè)卵巢，刺破囊壁后吸出淡黃色清亮液體約2000 ml.右側(cè)卵巢約5 cm ×4 cm,剖開(kāi)囊腫可見(jiàn)脂肪及頭發(fā)樣組織。

    病情轉(zhuǎn)變及預(yù)后術(shù)后當(dāng)天拔除氣管插管，術(shù)后第2天因紫紺、呼吸頻率淺慢、雙肺滿布痰鳴音、氧飽和度下降，于床邊氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。分別于術(shù)后第3、4、5天靜脈給予人血免疫球蛋白10 g/d,患者面部不自主運(yùn)動(dòng)明顯減少，意識(shí)障礙逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第4天可自動(dòng)睜閉眼，第6天因肺部情況好轉(zhuǎn)拔除氣管插管，第7天可點(diǎn)頭或搖頭來(lái)回答問(wèn)題，第9天可慢慢說(shuō)出自己丈夫的名字，并表示認(rèn)識(shí)周圍的親人。第10天體檢：神志清楚，半自動(dòng)**，體檢合作。

    雙瞳2.5 mm,對(duì)光反射靈敏。頸軟，四肢肌張力不高，無(wú)異常動(dòng)作及四肢不自主運(yùn)動(dòng)，顱神經(jīng)無(wú)異常，生理反射存在，病理反射未引出。腦電圖恢復(fù)正常。血及腦脊液中抗NMDAR抗體陽(yáng)性。第15天因經(jīng)濟(jì)原因出院回原醫(yī)院繼續(xù)治療。1個(gè)月后電話隨訪，其丈夫訴其意識(shí)清楚，語(yǔ)言交流已無(wú)障礙，無(wú)面部及肢體不自主運(yùn)動(dòng)，已可下床在室內(nèi)走動(dòng)，生活基本自理。

    病理結(jié)果左側(cè)卵巢未成熟畸胎瘤、右側(cè)卵巢囊性畸胎瘤。

    2討論

    2.1概述

    抗NMDAR抗體腦炎與自身免疫有關(guān)。2005年Vitaliani等發(fā)現(xiàn)在以精神行為異常、意識(shí)及呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的年輕女性畸胎瘤患者中，存在一種主要表達(dá)于海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜的不明抗原，且此類患者在切除腫瘤及免疫治療后，癥狀減輕或消失。

    2007年Oalmau等在此類患者血清及腦脊液中檢測(cè)到抗海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞膜的抗NMDAR抗體，并以此作為診斷該病的依據(jù)。本病多見(jiàn)于年輕女性，半數(shù)以上患有畸胎瘤，大多位于卵巢，少數(shù)也可發(fā)生于縱隔、睪丸，也有部分患者雖抗NMDAR抗體陽(yáng)性，但體內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)腫瘤。大量研究顯示，腫瘤抗原與神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞表達(dá)的部分抗原有相似性，攻擊腫瘤抗原的自身抗體也和神經(jīng)細(xì)胞表達(dá)的抗原相互作用，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)而致病。

    2.2臨床表現(xiàn)

    臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。多數(shù)患者有頭痛、發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐等類似病毒感染的前驅(qū)癥狀，隨后很快出現(xiàn)精神行為異常，常表現(xiàn)為抑郁、焦慮、恐懼、激惹、妄想、偏執(zhí)、幻視或幻聽(tīng)，易誤診為精神分裂癥；部分患者可出現(xiàn)短期記憶力減退。多數(shù)患者在3周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作，并可出現(xiàn)中樞性通氣功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及自主神經(jīng)功能紊亂。本例發(fā)病初期有頭痛癥狀，很快出現(xiàn)精神行為異常，并伴有幻覺(jué)及口面部不自主運(yùn)動(dòng)，隨后意識(shí)障礙加重，發(fā)生癲癇及低通氣狀態(tài)，這與抗NMDAR抗體腦炎的臨床表現(xiàn)基本一致。

    2.3影像學(xué)及特殊檢查

    抗NMDAR抗體腦炎患者頭部MRI表現(xiàn)無(wú)特異性。胸腹部超聲和CT掃描用于查找腫瘤，以女性卵巢畸胎瘤最常見(jiàn)。腦電圖可見(jiàn)額顳慢波或δ波，但無(wú)特異性。本病的血清學(xué)一般檢查無(wú)特異性，腦脊液檢查早期可出現(xiàn)非特異性炎癥反應(yīng)，主要為淋巴細(xì)胞增多，蛋白輕度升高或正常，糖及氯化物含量正常。血清及腦脊液中抗NMDAR抗體檢查陽(yáng)性。

    本例發(fā)病早期腦脊液中蛋白和白細(xì)胞輕度升高。腦電圖有陣發(fā)性散在慢波發(fā)放，頭部MRI無(wú)異常，超聲發(fā)現(xiàn)腹部巨大包塊，考慮卵巢畸胎瘤，血及腦脊液中抗NMDAR抗體陽(yáng)性，支持抗NMDAR抗體腦炎的診斷。

    2.4診斷及鑒別診斷

    對(duì)年輕女性，出現(xiàn)精神行為異常、口面部不自主運(yùn)動(dòng)、癲癇、自主神經(jīng)功能紊亂、通氣障礙，特別是伴有卵巢畸胎瘤，血或腦脊液中抗NMDAR抗體陽(yáng)性即可診斷。并應(yīng)與病毒性腦炎及自身免疫性腦病相鑒別，病毒性腦炎有病毒感染的相關(guān)證據(jù)，腦脊液病毒PCR檢查陽(yáng)性，抗病毒治療有效。自身免疫性腦病血及腦脊液中相關(guān)特異性抗體滴度升高。本例發(fā)病早期即有典型的臨床表現(xiàn)，B超發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，血及腦脊液中抗NMDAR抗體陽(yáng)性，抗病毒治療無(wú)效，故可鑒別。

    2.5治療及預(yù)后

    抗NMDAR抗體腦炎的治療策略為早期發(fā)現(xiàn)并切除腫瘤，同時(shí)聯(lián)合免疫治療。大量研究顯示手術(shù)切除腫瘤后，多數(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)甚至不遺留神經(jīng)功能缺損。免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及血漿置換。本病雖然癥狀嚴(yán)重，但經(jīng)積極治療預(yù)后較其他類型副腫瘤性腦炎好。本例入院后不久發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤并及時(shí)行手術(shù)切除，術(shù)后予免疫球蛋白治療，腦炎癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，出院1個(gè)月后隨訪，神經(jīng)功能恢復(fù)，生活基本自理。