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    高血壓是目前公認(rèn)的心腦血管疾病最重要危險(xiǎn)因素。同樣，對(duì)女性來說，高血壓也是心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。心血管病是發(fā)達(dá)國家和大多數(shù)發(fā)展中國家女性死亡的首要原因。由于女性特殊的生理特點(diǎn)，女性高血壓患者在許多方面存在特殊性。受月經(jīng)、生育、絕經(jīng)等多方面影響，女性高血壓較男性更復(fù)雜。為了關(guān)注女性高血壓患者的疾病進(jìn)程，有必要進(jìn)一步了解女性高血壓的特點(diǎn)以及相應(yīng)的治療策略。

    流行病學(xué)

    血壓的性別差異在青少年期開始出現(xiàn)，男性收縮壓高于女性。2010年根據(jù)我國11余萬兒童青少年血壓調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算出的血壓測量標(biāo)準(zhǔn)中，12歲兒童高血壓定義為男性＞124/78mmHg，女性＞122/78mmHg；男女血壓差距逐漸增大，青少年高血壓定義為男性＞132/80mmHg，女性＞124/78mmHg。女性高血壓的脈壓是大于男性的。

    高血壓的性別差異還表現(xiàn)在患病率。2013年美國心臟病和卒中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，未絕經(jīng)女性的高血壓患病率低于同齡男性，但這一優(yōu)勢在絕經(jīng)后消失。絕經(jīng)后女性高血壓患病率隨年齡逐漸升高，且血壓增高速度超過男性，控制率卻逐漸下降。有研究報(bào)告，54歲前男性患病率高于女性，55～64歲男女患病率相當(dāng)，超過65歲的女性患病率和發(fā)病率高于男性，且隨年齡增加差距更明顯。

    具體到我國，2010年中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行的高血壓抽樣調(diào)查顯示，估計(jì)成人高血壓患者達(dá)3.3億，成年女性患病率為31.8%，東、中、西部依次降低，城鄉(xiāng)無顯著差異。我國＜55歲女性的高血壓患病率低于男性，但≥55歲者患病率高于男性。女性患者中高血壓1級(jí)、2級(jí)者所占比例低于男性，但理想血壓及高血壓3級(jí)的比例較高。我國女性高血壓的治療率（27.7%）和控制率（6.5%，18～44歲者更低，僅為3.8%）顯著低于發(fā)達(dá)國家。

    危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥

    與同齡男性相比，肥胖和超重發(fā)生率的增長速度在絕經(jīng)后女性更快，并且更多地發(fā)生于女性高血壓患者。關(guān)于其機(jī)制，目前仍存在爭議，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍、胰島素抵抗、瘦素抵抗、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）過度激活和鈉尿肽活性受損與此相關(guān)。

    左室收縮和舒張功能也存在性別依賴性。在慢性壓力負(fù)荷增加時(shí)，性別可能影響心臟的耐受能力。女性高血壓患者的左室肥大與高射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性更大。

    女性特有的妊娠也會(huì)影響其高血壓和心血管風(fēng)險(xiǎn)。有薈萃分析顯示，子癇前期使高血壓病風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，并使心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)加倍。

    有研究顯示，在心力衰竭（心衰）患者中，女性高血壓患病率大于男性（72%對(duì)61%），提示心衰病因存在性別差異，高血壓是女性患者發(fā)生心衰的一個(gè)最重要危險(xiǎn)因素。并且，心衰特點(diǎn)也存在性別差異。有研究顯示，盡管心衰總體患病率在男女間并無差異，但男性左室收縮功能障礙的發(fā)生率是女性的2.5倍（5.5%對(duì)2.2%）。然而，女性中保留射血分?jǐn)?shù)的心功能不全（舒張性心功能不全）更常見。弗雷明漢（Framingham）心臟研究顯示，女性高血壓患者心衰后的5年生存率高于男性（31%對(duì)24%）。

    治療藥物選擇

    降壓藥物對(duì)男、女性高血壓療效相似?！吨袊哐獕悍乐怪改希?010年修訂版）》推薦，鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及合并癥情況，優(yōu)先選擇某類降壓藥。

    但藥物作用及不良反應(yīng)在男、女性間是存在差異的。HOT和TOMHS研究中，女性高血壓患者報(bào)告不良反應(yīng)的比例高于男性。須注意，ACEI和ARB因其致畸作用而對(duì)妊娠女性禁用，并慎用于計(jì)劃妊娠者。另外，前者的干咳不良反應(yīng)在女性中發(fā)生率是男性的3倍，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。噻嗪類利尿劑對(duì)大多數(shù)女性患者來說仍是主要治療用藥，對(duì)于絕經(jīng)后女性，該類藥物可減少骨質(zhì)流失和臀部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且小劑量利尿劑引起血糖升高、尿酸代謝異常及臨床事件增多的可能性很小。女性和男性高血壓患者均存在性功能減退，發(fā)生率為17.2%～90.1%，高于血壓正常女性（4.7%～41.1%）。有研究顯示，對(duì)女性高血壓患者，在降壓達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，非洛地平和厄貝沙坦治療1年改善性功能和一些氧化應(yīng)激指標(biāo)的作用有優(yōu)于非洛地平與美托洛爾聯(lián)用的趨勢。

    β受體阻滯劑可改善交感神經(jīng)興奮性對(duì)高血壓的影響，對(duì)于情緒易波動(dòng)的女性高血壓患者具有優(yōu)勢。ACEI或ARB可改善低雌激素水平誘發(fā)的RAS系統(tǒng)激活。ACEI或ARB+CCB的聯(lián)合方案可能可作為絕經(jīng)后高血壓女性的主流治療。

    關(guān)于激素替代治療，目前并無明確證據(jù)。多數(shù)情況下，激素替代治療不能降低絕經(jīng)后血壓水平。激素替代治療可能會(huì)增加心血管疾病、血栓和癌癥風(fēng)險(xiǎn)。目前不推薦激素替代治療用于絕經(jīng)女性的心血管疾病預(yù)防和高血壓患者的輔助降壓。

    不同生理階段的治療

    青少年對(duì)女性青少年高血壓，首先應(yīng)進(jìn)行非藥物治療，增加有氧鍛煉、減少靜態(tài)活動(dòng)時(shí)間。女性患者由于少運(yùn)動(dòng)、過量攝入碳水化合物，體重增加趨勢突出，因此控制和減輕體重顯得更重要。要強(qiáng)調(diào)控制糖類及可樂類飲料攝入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，限鹽、少食油炸食品，同時(shí)還要限酒和注意心理平衡。青少年高血壓表現(xiàn)出單純舒張期高血壓。如出現(xiàn)高血壓臨床癥狀、靶器官損害、非藥物治療無效以及診斷為繼發(fā)性高血壓，須開始藥物治療。

    生育年齡月經(jīng)中的高血壓患者可周期性使用小劑量利尿劑（經(jīng)前1～2天、經(jīng)期和經(jīng)后1～2天），并加用鎮(zhèn)靜劑調(diào)節(jié)血壓。應(yīng)用口服避孕藥（OC）與輕度血壓升高相關(guān)，部分女性會(huì)新發(fā)高血壓。護(hù)士健康研究顯示，與未使用OC的女性相比，使用OC者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)升高[相對(duì)危險(xiǎn)（RR）為1.8]，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍較低，OC相關(guān)性高血壓發(fā)生率為41.5例/1萬人-年。OC升血壓的作用是可逆的，但也可能會(huì)引起高血壓進(jìn)展或惡化，使用時(shí)間延長可增加對(duì)高血壓的易感性。因此，使用OC期間應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血壓。2013年歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC）在高血壓指南中建議，大于35歲的女性使用OC時(shí)應(yīng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，包括是否有高血壓。不建議血壓未控制的女性使用OC。

    妊娠對(duì)于妊娠高血壓，非藥物策略（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）是治療基礎(chǔ)。妊娠期間降壓的主要目的是保證母親和胎兒安全及妊娠順利進(jìn)行，沒有證據(jù)顯示對(duì)輕中度高血壓女性采用藥物降壓可顯著獲益。2013年ESH/ESC高血壓指南推薦，妊娠期血壓≥160/110mmHg時(shí)應(yīng)用降壓藥物治療?！吨袊哐獕悍乐怪改希?010年修訂版）》推薦，接受非藥物治療后，血壓≥150/100mmHg時(shí)應(yīng)開始藥物治療，目標(biāo)血壓為130～140/80～90mmHg。對(duì)妊娠合并高血壓者，推薦甲基多巴、拉貝洛爾以及擁有妊娠期應(yīng)用證據(jù)的硝苯地平；β受體阻滯劑拉貝洛爾以及美托洛爾平片仍是妊娠期推薦使用的降壓藥物。利尿劑因引起羊水減少應(yīng)慎用。妊娠女性禁忌應(yīng)用ACEI及ARB，腎素抑制劑阿利吉侖對(duì)妊娠的影響雖無證據(jù)，但因同屬RAS抑制劑也應(yīng)避免使用。

    哺乳1級(jí)高血壓母親如希望母乳喂養(yǎng)，可在密切關(guān)注血壓的情況下短期哺乳，終止喂養(yǎng)后重新評(píng)估是否需藥物治療。嬰兒經(jīng)母乳暴露于甲基多巴的可能性小，該藥被認(rèn)為安全。阿替洛爾和美托洛爾可能會(huì)對(duì)嬰兒造成影響，拉貝洛爾和**經(jīng)母乳喂養(yǎng)作用于嬰兒的可能性小。盡管利尿劑在乳汁中濃度低，但多數(shù)會(huì)減少母乳分泌量甚至閉乳。CCB在乳汁中濃度低，較安全。哺乳期禁用ACEI和ARB等RAS抑制劑。

    總之，應(yīng)認(rèn)識(shí)到女性與高血壓相關(guān)的生理和病理特點(diǎn)以及有別于男性之處，在一些情況下應(yīng)將女性作為一組特殊高血壓人群對(duì)待，采用合理的治療方案，提高女性高血壓患者的降壓達(dá)標(biāo)率，減少心腦血管事件。