劉某某,女,43歲。2007年12月9日初診?;颊咦允鏊赜酗L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,每逢陰雨天氣,全身關(guān)節(jié)活動受限,僵硬不舒,沉重?zé)o力??陴ぃ诟上诧?,二便正常。舌有齒痕,苔偏黃,脈弦細(xì)。辨證為寒濕之邪,瘀痹關(guān)節(jié),治以散寒祛濕,活血通痹,方用桂枝芍藥知母湯加減。處方:桂枝10克,白芍30克,知母10克,制附子5克,生地20克,當(dāng)歸15克,炙甘草6克,桑枝15克,地龍10克,紅花10克,威靈仙15克,秦艽15克,羌活10克,獨(dú)活15克,雞血藤30克。7劑,水煎服,日1劑。
二診:關(guān)節(jié)活動不利減輕,腰部覺得舒服,但是下肢沉重?zé)o力,全身乏力,舌有齒痕,脈滑沉取無力,改為補(bǔ)養(yǎng)氣血,活血通絡(luò)為主調(diào)治:黃芪20克,炒白術(shù)10克,蒼術(shù)10克,當(dāng)歸15克,白芍20克,川芎15克,熟地15克,桂枝10克,薏苡仁10克,秦艽15克,威靈仙15克,紅花10克,生地15克,炙甘草6克,地龍10克,雞血藤20克。21劑之后,諸癥悉除,病告痊愈。
按:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)之痹證,《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹,其風(fēng)氣盛者為行痹,寒氣盛者為痛痹,濕氣盛者為著痹也。”邪之所湊,其氣必虛,精氣內(nèi)虛,外邪趁虛侵人體,正如《證治匯補(bǔ)》言:“由元精內(nèi)虛而三氣所襲,不能隨時祛散,流注經(jīng)絡(luò),久而成痹。”痹證之治療,當(dāng)宗林佩琴所言“三痹各有所勝,用藥以勝者為主,而兼者佐之”,風(fēng)盛行痹治用防風(fēng)湯加減,寒盛痛痹方用烏頭湯加減,濕盛著痹選用薏苡仁湯加減,風(fēng)濕熱痹可選宣痹湯加減,濕熱傷陰之痹則選《金匱要略》治療風(fēng)濕歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯加減,肝腎虧虛之痹則用獨(dú)活寄生湯加減。另外痹證日久“邪留經(jīng)絡(luò),須以搜剔動藥”(葉天士語)為治,臨床多用蟲類搜風(fēng)通絡(luò)止痛之藥,如地龍、蜈蚣、水蛭、穿山甲等深入隧絡(luò),攻剔痼結(jié)之“敗痰凝瘀”。痹證病久纏綿反復(fù),故而治療“當(dāng)圖緩攻”,切記峻藥傷正。
此案患者素有痹證,且每逢陰天下雨,全身關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動受限,僵硬不舒,沉重?zé)o力,顯系寒濕為患,而風(fēng)邪不盛;口黏、口干欲飲,苔黃,寒濕又有化熱之象,遂投以桂枝芍藥知母湯加減治療。因其風(fēng)邪不盛,故去防風(fēng)、麻黃之屬;雖寒濕明顯,但其疼痛不顯,故不用《金匱要略》治療寒濕歷節(jié)、不可屈伸、疼痛之烏頭湯,而以治療風(fēng)濕歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯化裁為主。方中桂枝、附子溫經(jīng)散寒,宣陽通痹;知母、生地清熱養(yǎng)陰,以除內(nèi)熱,兼防溫?zé)峄飩?;?dāng)歸、紅花、雞血藤、地龍、桑枝養(yǎng)血活血,通絡(luò)除痹;羌活、獨(dú)活、秦艽、威靈仙散寒除濕,舒經(jīng)活血通絡(luò),尚能補(bǔ)益肝腎。首診祛邪通絡(luò)為主,兼以扶正,二診之時,寒濕得化,氣血經(jīng)絡(luò)遂通,故見關(guān)節(jié)活動不利減輕,但下肢沉重?zé)o力,脈亦無力,遂在活血通經(jīng)基礎(chǔ)之上,加入黃芪、蒼白術(shù)、薏苡仁等藥,健脾益氣,助脾行濕,使得氣血生化有源,經(jīng)絡(luò)筋節(jié)得以滋潤濡養(yǎng),如此藥證合拍,痹證自除。
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