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  患者男，41歲，主因“皮疹、腹痛14天，血尿10天，黑便3天”入院。

    患者14天前出現(xiàn)腹痛，并伴皮疹。皮疹主要分布于軀干部位，為風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢，外用“云南白藥”后患者自覺漸好轉(zhuǎn)。腹痛為右中腹部陣發(fā)性絞痛，3～4天后改為持續(xù)性全腹絞痛，并停止排氣、排便，不伴惡心、嘔吐。外院查體發(fā)現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)、左腎區(qū)叩痛，未予治療?！?br />     
   10天前患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部（包括雙腎）B超未見異常，接受通便、灌腸治療后排正常褐色成形大便，每日1次。期間出現(xiàn)全程無痛肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，同時(shí)出現(xiàn)皮下瘀斑。多次就診行相關(guān)檢查，接受抗炎、補(bǔ)液、止血、灌腸等治療后患者腹痛好轉(zhuǎn)，但仍有血尿。3天前患者開始出現(xiàn)黑色水樣便，3～4次/日，胃腸減壓引出咖啡色胃內(nèi)容物（具體量不詳）。為明確凝血功能異常的原因入住我院急診科。 既往史及家族史無特殊。追問病史，患者14天前曾食用不明來源狗肉。

       體格檢查：右肩部見直徑約4 cm的瘀斑，右腹股溝區(qū)見線形風(fēng)團(tuán)；心肺未見明顯異常；腹部平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹及臍旁右側(cè)有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，全腹未捫及包塊，叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音；胃振水音陰性，腸鳴音高調(diào)，1～2 次/分。

 

　　患者入院后腹痛程度無明顯變化，伴發(fā)熱，因此行腹部CT掃描，不能除外腸套疊。考慮本例可能須手術(shù)治療，故請普通外科會診，外科認(rèn)為必要時(shí)可考慮手術(shù)，但患者凝血功能重度異常，應(yīng)予積極糾正，目前無急診手術(shù)條件。給予患者血漿800 ml和維生素K1 10 mg，并予抗感染、止血、抑酸、胃腸減壓和通便等治療。　
 
   　予上述治療同時(shí)行相關(guān)檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC） 10.46×109/L，中性粒細(xì)胞（N） 72.9%，紅細(xì)胞（RBC） 3.75×1012/L，血紅蛋白（Hb） 121 g/L，血小板（Plt） 212×109/L。凝血功能： 凝血酶原時(shí)間（PT）＞70 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 142.5 s，纖維蛋白原（Fbg） 3.55 g/L，D二聚體 355 μg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）7.1 μg/ml。毒物檢測：血、尿溴敵隆含量分別為530 ng/ml和47 ng/ml，提示達(dá)中毒劑量。　

       診斷  溴敵隆中毒。

       經(jīng)上述檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)，本例溴敵隆中毒診斷明確。　

       繼續(xù)予維生素K1 20 mg q4h治療，輸注血漿400 ml。復(fù)查凝血功能：PT 17.3 s，APTT 38.8 s。治療1天后，凝血功能正常，可排氣、排便，腹部癥狀較前緩解，復(fù)查腹部CT示腸管水腫較前好轉(zhuǎn)。普通外科會診，考慮可除外腸套疊可能，維生素K1漸減量至10 mg q8h。5天后患者要求出院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)接受治療?！?br />
       病例分析　

       臨床診斷：去偽存真　

       患者為中年男性、急性起病、既往體健，以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，但腹痛僅為患者的眾多臨床表現(xiàn)之一。在診治過程中，醫(yī)師過度關(guān)注腹痛癥狀和腹部CT異常，而忽略了真正的病因?；颊咴诓〕毯笃谙嗬^出現(xiàn)血尿、皮膚瘀斑、消化道出血，實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能重度異常，因此應(yīng)考慮凝血功能異常相關(guān)疾病。　

       可導(dǎo)致凝血功能異常的常見疾病包括彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、出血性疾病、肝臟功能異常、腫瘤、中毒等。本例起病急，無其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病誘因，且實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝臟功能正常、血小板及纖維蛋白原正常，因此可除外DIC、出血性疾病和肝臟功能異常。本例表現(xiàn)為多器官系統(tǒng)受累，應(yīng)考慮腫瘤及中毒可能，但患者病程極短且有食用異常狗肉史，因此應(yīng)首先考慮中毒可能。　

       可能導(dǎo)致凝血功能障礙的常見中毒為華法林過量和抗凝血性鼠藥中毒。遵循上述診斷思路，醫(yī)師對患者行毒物篩查，結(jié)果為溴敵隆中毒，本例診斷得以明確?！?br />
       本例腹部CT掃描見右下腹腸管擴(kuò)張伴腸管壁水腫增厚，不能除外局部腸套疊可能，但腸套疊不能解釋本例所有癥狀，僅為溴敵隆中毒表現(xiàn)之一，即中毒所致凝血功能障礙導(dǎo)致腸道出血、局部管壁水腫。因此，腹痛僅為溴敵隆中毒這一疾病在消化系統(tǒng)的部分表現(xiàn)，在診斷中應(yīng)透過腹痛現(xiàn)象發(fā)掘疾病本質(zhì)?！?br />
       鼠藥中毒：知己知彼　

       常見的可導(dǎo)致中毒的鼠藥包括以下5類?！?br />
       1. 有機(jī)氟類 根據(jù)成分該類鼠藥可分為氟乙酰胺及氟乙酸鈉兩類，主要通過終止三羧酸循環(huán)、干擾細(xì)胞有氧酵解而導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、壞死。尤其應(yīng)注意的是，該類藥物可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫?！?br />
       2. 毒鼠強(qiáng) 其有效成分為四亞甲基二砜四胺，為中樞興奮劑，致驚厥作用強(qiáng)。人毒鼠強(qiáng)中毒主要表現(xiàn)為四肢抽搐和驚厥，并可由于呼吸肌麻痹而出現(xiàn)呼吸衰竭。　

       3. 磷化鋅 該類鼠藥有強(qiáng)腐蝕性，并可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)呼吸功能，磷化鋅中毒的臨床表現(xiàn)主要為消化系統(tǒng)癥狀及肺水腫、頭痛、頭暈等。　

       4. 抗凝血性殺鼠劑 主要是通過干擾肝臟對維生素K的利用、抑制凝血因子合成而影響凝血功能。此類藥物分為第一代和第二代，第一代的代表藥物為敵鼠，第二代以溴敵隆為代表藥物?！?br />
       5. 安妥 此類藥物對人體毒力較小?！?br />
       溴敵隆為第二代抗凝血性殺鼠劑，不溶于水，半衰期達(dá)60小時(shí)。該藥結(jié)構(gòu)中所含的42羥基香豆素與維生素K相似，可通過干擾肝臟對維生素K的作用、抑制凝血途徑而導(dǎo)致凝血功能障礙，同時(shí)其代謝產(chǎn)物還可作用于毛細(xì)血管而增強(qiáng)其通透性。溴敵隆中毒患者主要表現(xiàn)為多臟器出血，此外還有惡心、嘔吐、納差、腹痛等。溴敵隆中毒的特效解毒藥為維生素K1，起始劑量為5 mg/（kg?d），每日最大劑量不應(yīng)超過120 mg，可同時(shí)給予地塞米松以改善毛細(xì)血管通透性，并可根據(jù)出凝血情況給予適量新鮮冰凍血漿。對溴敵隆中毒患者，監(jiān)測凝血功能尤為重要。