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    咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀，按其病程分為急性咳嗽時(shí)間<3周、急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽（≤8周，胸片無明顯病變）。急性咳嗽病因診斷相對(duì)容易，常見病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图毙灾夤苎祝灾箍然祵?duì)癥治療為主。

    慢性咳嗽病因較為復(fù)雜，不僅涉及呼吸系統(tǒng)，有些還與耳鼻喉、消化系統(tǒng)疾病等有關(guān)。對(duì)于胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽患者，此類病人最易被臨床醫(yī)生所疏忽，很多病人長期被誤診為“慢性支氣管炎”，大量使用抗生素治療而無效，有些病人因診斷不清反復(fù)進(jìn)行X線胸片、CT等檢查，不僅加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還極大地影響了病人的生活、學(xué)習(xí)和工作。本文總結(jié)了國內(nèi)外慢性咳嗽的最新診治進(jìn)展，希望能對(duì)臨床醫(yī)生有所裨益。

    一、慢性咳嗽的病因

    慢性咳嗽的常見病因包括鼻后滴漏綜合征（Postnasal d** syndrome,PNDs）、咳嗽變異型哮喘（Cough varied asthma, CVA）和胃食道反流性咳嗽（Gastro-esophageal reflux induced cough,GERC）。廣州呼研所最近完成的一項(xiàng)門診慢性咳嗽病因研究，發(fā)現(xiàn)除上述外，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（Eosinophilic bronchitis,EB）和變應(yīng)性咳嗽（Atopic cough,AC）亦是慢性咳嗽的重要原因。

    二、慢性咳嗽常見病因的診斷與治療

    1. 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）

    是一種以嗜酸細(xì)胞浸潤增加為特征的非哮喘型支氣管炎，其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分病人表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，具體標(biāo)準(zhǔn)：
    ①慢性咳嗽，多為刺激性干咳。
    ②X線胸片正常。
    ③肺通氣功能正常、組胺激發(fā)試驗(yàn)陰性。
    ④誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類EOS≥3%,排除肺部其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病。
    ⑤吸入或口服激素抗炎治療有效。

    EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕，痰EOS數(shù)明顯下降至正?；蚪咏?。治療通常采用吸入糖皮質(zhì)激素，或加用強(qiáng)的松口服10~20 mg/天，持續(xù)3~7天。

    2. 鼻后滴漏綜合征（PNDs）

    指鼻咽喉部疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管導(dǎo)致咳嗽。引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括：季節(jié)性過敏性鼻炎、全年性過敏性鼻炎/非過敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染后鼻炎、過敏性真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。

    診斷線索：
    ①鼻癢、鼻塞、打噴嚏、鼻分泌物鼻后滴流感和（或）咽后壁黏液附著感。
    ②鼻竇平片或CT顯示鼻竇黏膜增厚>6 mm、竇腔模糊不清或有液平提示PNDs系由慢性鼻竇炎引起。
    ③鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻部粘膜充血、水腫和黏液附著或鵝卵石樣表現(xiàn)等。
    ④按鼻炎或副鼻竇炎治療（吸入激素、抗組胺藥、抗生素、沖洗鼻腔或局部引流）有效，這是確定PNDs病因診斷的重要依據(jù)。

    由于PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病，無特異的臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用鼻后滴漏綜合征的術(shù)語。

    PNDs的治療依據(jù)其基礎(chǔ)疾病而不同：
    ①鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。
    ②變應(yīng)性鼻炎口服或吸入第二代抗組胺藥，效果不佳時(shí)聯(lián)用第一代抗組胺劑加減充血?jiǎng)┗驈?fù)方止咳制劑（阿斯美）會(huì)有一定幫助。
    ③非變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎或伴有鼻塞或鼻后滴流者，可考慮應(yīng)用減充血?jiǎng)▊温辄S堿）、第一代抗組胺藥撲爾敏和中樞性鎮(zhèn)咳藥（美沙芬）或復(fù)方止咳制劑（阿斯美）。
    ④可選用酮替芬等其它抗過敏藥，必要時(shí)短期口服激素。
    ⑤異丙托溴胺鼻腔吸入治療，適合非變應(yīng)性鼻炎。
    ⑥鼻竇炎者根據(jù)情況選用抗生素治療、鼻沖洗引流治療。

    3. 咳嗽變異型哮喘（CVA）

    表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為一個(gè)重要特征。常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀，此點(diǎn)可用來診斷和鑒別診斷。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：
    ①以咳嗽為唯一或主要癥狀，無明顯喘息和呼吸困難。
    ②氣道高反性（BHR）檢查：支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF日間變異率≥20%。
    ③除外其它原因引起的咳嗽。
    ④給予支氣管擴(kuò)張劑和/或糖皮質(zhì)激素治療，或復(fù)方止咳制劑（阿斯美） 治療有效。

    值得注意的是，BHR陰性不能排除哮喘，下列因素可造成假陰性： ①技術(shù)人員的熟練程度。②病人的配合。③藥物的干擾。④吸入裝置。

    4. 胃食道反流性咳嗽（GERC）

    指胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致以咳嗽為突出癥狀?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位而很少有夜間癥狀，干咳或咳少量白色粘痰。但臨床上也有不少GER性咳嗽患者完全沒有反流癥狀和進(jìn)食相關(guān)癥狀，咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，因此無食管反流癥狀的慢性咳嗽患者并不能排除GERC的可能。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：
    ①慢性咳嗽，干咳為主。
    ②食管pH值24 h監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端電極Demeester總積分≥14.72（國人≥12.70），癥狀相關(guān)系數(shù)SAP≥75%。
    ③排除其它原因引起的慢性咳嗽。
    ④抗反流治療（胃動(dòng)力藥+質(zhì)子泵抑制劑）有效。

    鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì)GERC的診斷價(jià)值有限，且不能確定反流和咳嗽的關(guān)系。當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時(shí)，鋇餐檢查仍有一定價(jià)值。

    對(duì)于無食道pH監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽病人，我們建議具有如下癥狀者可考慮行診斷性治療。
    ①患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等，對(duì)提示診斷有一定的意義。
    ②患者伴有胃食管反流癥狀，如反酸、 氣、胸骨后燒灼感等。
    ③排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。

    GERC的治療：
    ①調(diào)整生活方式：減肥、高蛋白低脂飲食，避免進(jìn)食酸辣性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙，抬高床頭。
    ②藥物：常選用H2拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合胃動(dòng)力藥，一般需治療2~4周顯效，療程3~6個(gè)月以上。
    ③少數(shù)內(nèi)科治療失敗的患者，考慮抗反流手術(shù)，常用胃底折疊術(shù)。

    5. 變應(yīng)性咳嗽（AC）

    臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診為CVA、過敏性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽，與變應(yīng)性咽喉炎、EB等關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。臨床上多表現(xiàn)為刺激性陣發(fā)性干咳，白天或夜間均可，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：
    ①符合慢性咳嗽標(biāo)準(zhǔn)。
    ②肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。
    ③具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史、過敏原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、外周血嗜酸細(xì)胞增高或咳嗽敏感性增高。
    ④排除CVA、EB、過敏性鼻炎等引起的慢性咳嗽。
    ⑤抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效。

    AC患者大部分對(duì)抗組胺藥物治療有效，必要時(shí)加用吸入或口服糖皮質(zhì)激素或復(fù)方止咳制劑（阿斯美），時(shí)間1~2周。

    糖皮質(zhì)激素對(duì)EB、過敏性鼻炎、AC等原因誘發(fā)的咳嗽均有效，因此，不能單純依賴糖皮質(zhì)激素有效作為哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。阿斯美是由氨茶堿（25 mg）、鹽酸甲氧那明（12.5 mg）、那可丁（7 mg）和撲爾敏（2 mg）四種成分復(fù)方而成的復(fù)方止咳制劑，四種成分協(xié)同作用，起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗過敏的作用；并且因?yàn)槊糠N成分的劑量小于常規(guī)治療劑量，所以安全性好；特有的5號(hào)小膠囊，服用方便，可作為治療慢性咳嗽的一種常用藥。

    三、慢性咳嗽病因診斷思路

    廣州呼吸疾病研究所結(jié)合Irwin's解剖學(xué)診斷程序和國內(nèi)臨床研究結(jié)果，重新制定了一個(gè)慢性咳嗽的病因診斷程序（中華結(jié)核和呼吸雜志即將發(fā)表）。主要思路是：
    ①重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查；
    ②根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見??；
    ③條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療；
    ④根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。