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    感染性心內(nèi)膜炎指因細菌、真菌和其他微生物（如立克次體：衣原體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風濕熱、類風濕、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)病程分為急性和亞急性，急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯，病情進展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞，感染遷移多見，病原體主要是金黃色葡萄球菌。亞急性心內(nèi)膜炎中毒癥狀較輕，病程數(shù)周至數(shù)月，感染遷移少見，病原體以草綠色鏈球菌多見，其次是腸球菌。典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、雜音的改變、貧血、栓塞現(xiàn)象、皮膚損害、脾腫大和血培養(yǎng)陽性等。最主要的治療措施為抗生素的應(yīng)用。

    用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療，②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌，③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度，④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生索；⑤已分離出病原微生物時，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

    有些嚴重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效的應(yīng)考慮手術(shù)治療。人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥為：①嚴重瓣膜反流致心力衰竭，②真菌性心內(nèi)膜炎，③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)，④雖充分抗微生物藥物治療，仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查證實的贅生物≥lOmm，⑤主動脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。

    【處方1】

    0.9%氯化鈉注射液100ml,青霉素400萬U,靜脈滴注，每6小時1次皮試；

    5％葡萄糖注射液 200ml，阿米卡星 0.4g，靜脈滴注，每12小時1次。

    適應(yīng)癥：亞急性感染型心內(nèi)膜炎在病原菌培養(yǎng)未出時。

    分 析：對亞急性感染型心內(nèi)膜炎患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即靜脈給予青霉素每日1200萬一1800萬U，并與阿米卡星合用，每天0.8g。若治療3天發(fā)熱 不退，應(yīng)加大青霉素劑量至2000萬U靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當應(yīng)用較大劑量青霉素時，應(yīng)注意腦脊液中的濃度，過高時可發(fā)生神經(jīng)毒性表現(xiàn)，如肌陣攣，反射亢進、驚厥和昏迷。此時需注意與本病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相鑒別，以免誤診為本病的進一步發(fā)展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素苯唑西林、哌拉西林，每天12g，靜脈給予；頭孢唑林6g/d或萬古霉素2g/d等。以后若血培養(yǎng)獲得陽性，可根據(jù)細菌的藥敏適當調(diào)整抗生素的種類和劑量。對青霉素過敏的患者可用頭孢唑林或萬古霉素。但有青霉素嚴重過敏者，如過敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青霉素可出現(xiàn)交叉過敏 反應(yīng)。

    阿米卡星為半合成的氨基糖苷類抗生素，抗菌譜廣。對葡萄球菌、需氧的革蘭陰性桿菌均有良好的抗菌活性，腎毒性較小。不良反應(yīng)主要有耳毒性、腎毒性，偶可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯。因可通過胎盤，引起胎兒腎毒性或聽力減退，故妊娠期婦女禁用。用藥時應(yīng)檢查尿常規(guī)、腎功能，注意觀察聽力和前庭功能改變，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即減量或停用。阿米卡星與B一內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素和頭孢菌素）混合可導(dǎo)致相互失活，因此需聯(lián)合應(yīng)用時必須分瓶滴注。

    阿米卡星聯(lián)合青霉素可獲得協(xié)同作用，治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎效果顯著。

    【處方2】

    0.9％氯化鈉注射液100ml，青霉素400萬U，靜脈滴注，每6小時1次皮試。

    適應(yīng)癥：草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎。

    分析：草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎首選青霉素，多數(shù)患者單獨應(yīng)用青霉素已足夠。對青霉素敏感性差者宜加用氨基苷類抗生素，如阿米卡星0.8g/d。

    青霉素治療草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎效果顯著。

    【處方3】

    0.9％氯化鈉注射液100ml，氨芐西林2g，靜脈滴注，每4小時1次，皮試；

    5％葡萄糖注射液200ml，阿米卡星0.4g，靜脈滴注，每12小時1次。

    適應(yīng)癥：腸球菌性心內(nèi)膜炎。

    分 析：腸球菌性心內(nèi)膜炎對青霉素的敏感性較差，宜首選氨芐西林6～12g/d或萬古霉素和氨基苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，療程6周。頭孢菌素對腸球菌作用差，不能替代青霉素。對氨基苷類和萬古霉素耐藥的菌株可選用左氧氟沙星、氨芐西林舒巴坦等。

    氨芐西林聯(lián)合阿米卡星可獲得協(xié)同作用，治療腸球菌性心內(nèi)膜炎效果顯著。