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    專家簡介：

    Robert D McBane:醫(yī)學(xué)博士，梅奧診所

    Thomas C Bower:醫(yī)學(xué)博士，梅奧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教授；梅奧診所血管和腔內(nèi)血管外科主任

    Alberto Pochettino:醫(yī)學(xué)博士，梅奧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)副教授；梅奧診所心血管外科高級顧問醫(yī)生

    Randall R De Martino:醫(yī)學(xué)博士，梅奧醫(yī)學(xué)院外科學(xué)副教授

    一、胸主動脈夾層

    Robert D McBane:今天我們將討論一個很重要的話題，那就是急性和慢性B型胸主動脈夾層。參與討論的有我的同事、梅奧診所血管外科主任

    Tom Bower和Randy De Martino、Alberto Pochettino兩位醫(yī)生。Tom,我們要關(guān)注胸主動脈夾層？

    Thomas C Bower:雖然胸主動脈夾層很罕見，發(fā)生率約為3/10萬，但對外科醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)護(hù)人員來說，它極具挑戰(zhàn)性，也是我們處理過的最棘手的急性主動脈綜合征之一。首先，大家要明確不同動脈夾層分類之間的差異。DeBakey和Stanford分類標(biāo)準(zhǔn)可能已經(jīng)過時了，但顯然升主動脈和主動脈弓夾層比B型夾層要危急的多。實際上，B型夾層比A型夾層要更少見。在急救中心，A型夾層的死亡風(fēng)險要高的多。

    B型夾層（內(nèi)膜瓣始于左鎖骨下動脈或其遠(yuǎn)側(cè)）的治療發(fā)生了很大改變，其中的許多改變是隨著腔內(nèi)治療的出現(xiàn)而發(fā)生的。近幾年血管和心血管外科最大進(jìn)步之一就是使用了覆膜支架來治療腎下腹主動脈瘤和胸主動脈瘤。在許多醫(yī)療中心，這項技術(shù)要優(yōu)于開胸手術(shù)。我們目前已引進(jìn)了該技術(shù)，且常用于治療復(fù)雜B型夾層。

    二、夾層的分類

    Thomas C Bower:如果我們想要為這次討論打好基礎(chǔ)，那么首先我們需要定義急性、亞急性和慢性疾病的差異：急性夾層病程少于2周，亞急性夾層在2周到3個月之間，慢性夾層則為超過3個月。

    我們還需判斷患者是復(fù)雜夾層還是簡單夾層：復(fù)雜夾層指主動脈破裂或由于靜脈、動脈側(cè)支血管阻塞導(dǎo)致某個主要器官床的灌注不良綜合征?；颊呷舫霈F(xiàn)腦、脊髓、四肢、腸、腎臟的局部缺血則應(yīng)該考慮是復(fù)雜夾層。胸痛、血壓升高的患者可能有簡單夾層（盡管包括Chris Nienaber在內(nèi)的一些人認(rèn)為所有夾層都是復(fù)雜的）。簡單夾層患者的血壓很容易控制，通過治療疼痛也可以得到緩解；檢查會發(fā)現(xiàn)患者沒有動脈瘤樣擴(kuò)張或灌注不良綜合征。目前，這一點存在爭議。

    我們面臨的挑戰(zhàn)是提出一個更好的夾層分類方案，這可以幫助臨床醫(yī)生管理患者，考慮哪些患者需要治療、如何治療、何時開始治療。

    三、哪些情況需要干預(yù)？

    Robert D McBane:我們現(xiàn)在有一些分類方案——急性、慢性；復(fù)雜、簡單。那么，在急性夾層發(fā)生時，哪些患者需要干預(yù)？

    Alberto Pochettino:這要看我們以前是如何管理動脈夾層的，而且要關(guān)注鎖骨下以外的B型夾層。以前，當(dāng)患者瀕臨死亡時需要進(jìn)行干預(yù)。瀕臨死亡有各種情況，其中一種就是我們現(xiàn)在所說的復(fù)雜夾層——一個足以使患者某器官處于危險狀態(tài)并危急生命的動脈破裂或灌注不良。

    在早期（上個世紀(jì)六、七十年代）唯一的選擇是開胸手術(shù)，即切除部分胸主動脈來重建正確的腔流。更早的時候，為復(fù)雜B型夾層患者做手術(shù)的死亡率很高。那個時候的所謂治療，事實上就是醫(yī)生根本無法救助到患者。

    腔內(nèi)治療領(lǐng)域取得的進(jìn)步使我們能夠成功的增加真腔內(nèi)血流，這能在不開胸替換胸主動脈的情況下，改善大部分的灌注不良并能終止破裂血管的滲漏。而且在過去十多年里，腔內(nèi)治療復(fù)雜B型夾層十分有效，因此開胸技術(shù)幾乎已經(jīng)消失了。腔內(nèi)治療中，復(fù)雜夾層的發(fā)生率和死亡率比其他情況的都要高。因血管破裂或器官灌注不良而危及生命的患者都應(yīng)進(jìn)行治療。腔內(nèi)治療是首選的治療方法。

    下一個問題是對那些夾層未危及生命、采取傳統(tǒng)藥物治療患者的管理。這個問題在某些程度上可以這樣問，為什么要對那些短期狀況良好的患者進(jìn)行治療？國際急性主動脈夾層登記（IRAD）數(shù)據(jù)顯示，簡單B型夾層的急性死亡率低于10%.在前幾個月內(nèi)，簡單B型夾層的死亡率在5%——10%.然而連續(xù)5年數(shù)據(jù)顯示，幾乎半數(shù)患者都會死于典型的復(fù)雜夾層。這就原因。首先你得從10%的死亡率開始，然后通過治療，使那些夾層暫時未危及生命但有長期風(fēng)險的患者能多存活5年或10年，這就是腔內(nèi)治療的獲益。

    四、急性主動脈夾層

    Robert D McBane:患者來到急診室，經(jīng)診斷、住院治療、出院；兩周后，患者可能轉(zhuǎn)為亞急性，甚至可能是慢性病程。這是，患者來到血管或心臟診所。如果我們要進(jìn)行介入治療，什么時候合適呢？時機如何判斷？我們該等多久？該延遲還是立即修復(fù)夾層呢？

    Randall R De Martino:在夾層急性發(fā)生且無并發(fā)癥時，必須立刻干預(yù)。一旦我們發(fā)現(xiàn)患者有簡單夾層，要考慮的就是，何時是最佳介入時間。以往，我們會等到不良事件的發(fā)生——可能是動脈瘤形成，或主動脈破裂，或者其他大動脈并發(fā)癥出現(xiàn)?，F(xiàn)在考慮的是，能否先采取行動防止不良事件發(fā)生呢？因為如果不治療的話，30%——50%的患者主動脈可能會出現(xiàn)問題。

    很多患者可以盡快給予介入治療。問題是何時是介入的正確時間，在早和晚之間有一個平衡點。如果急性發(fā)病時介入過早，置入內(nèi)支架發(fā)生逆行夾層的幾率更高。內(nèi)膜瓣是非常薄弱的。因此在這種情況下內(nèi)支架很容易滑動，可能導(dǎo)致繼發(fā)性主動脈突發(fā)事件。通過適當(dāng)延遲手術(shù)時間可以降低這種風(fēng)險，但如果延遲太久，夾層膜就會變硬。這時擴(kuò)大正確腔流的效果就會減弱，或者不如預(yù)計的有效。

    現(xiàn)在，我們還不知道什么時候是最好的介入時間，很可能是在急性發(fā)作之后的數(shù)月內(nèi)。來自隨機試驗的支持?jǐn)?shù)據(jù)顯示，這可能改變長期存活率或長期大動脈相關(guān)事件發(fā)生率。在這個領(lǐng)域仍需要持續(xù)的研究。顯然立即介入是不合適的，但是等待太久也可能錯過治療窗口。

    五、主動脈夾層的死亡率

    Robert D McBane:生存率和最佳醫(yī)療管理或介入治療（如胸主動脈腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)TEVAR）之間的關(guān)系是微妙的。Alberto,你能談?wù)勥@點嗎？我們有急性生存率，也有長期生存率，這兩者有什么不同？TEVAR如何改善這些B型夾層患者的生存率？

    Alberto Pochettino:回到復(fù)雜和簡單夾層的定義，在復(fù)雜夾層中，未接受治療的患者狀況不好，他們中大部分都會死亡。接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療的患者，死亡率在30%到50%之間；接受內(nèi)支架治療的患者，在大多數(shù)試驗中，死亡率<10%.顯然，內(nèi)支架治療是將來主要的方向。

    簡單夾層的早期死亡率很低，因此我們希望通過介入治療維持低死亡率。我們特別考慮時機的問題，是因為我們希望將死亡率控制在10%以下。我們想要改善長期存活率，但這些患者在長期看來可能出現(xiàn)動脈瘤。如果在半年到5年內(nèi)出現(xiàn)動脈瘤，進(jìn)行修補術(shù)，情況會非常復(fù)雜，而且一些年老的患者可能承受不了這種手術(shù)。我們希望能夠預(yù)防這種情況。目前沒有相關(guān)數(shù)據(jù)支持，但是如果不治療，超過半數(shù)的患者10年后都不會有選擇開胸修復(fù)術(shù)或其他治療方案的機會。這就是早期介入的重要性所在。

    六、開胸手術(shù)的角色

    Robert D McBane:我們談了開胸修復(fù)手術(shù)，還談了內(nèi)支架的好處。這些患者需要開胸手術(shù)嗎？什么時候會要做開胸手術(shù)呢？

    Thomas C Bower:如果可能的話，在急性發(fā)病情況下應(yīng)盡量避免開胸手術(shù)，因為手術(shù)死亡率極高。全球現(xiàn)在已經(jīng)有明確的數(shù)據(jù)顯示在可能的情況下，覆膜支架修復(fù)是更好的選擇。一旦越過2周到3個月這個階段后，患者出現(xiàn)了進(jìn)展性動脈瘤或其他并發(fā)癥的時候，就可以考慮開胸手術(shù)。我們會治療結(jié)締組織病患者、年輕的慢性夾層有關(guān)的II型和III型胸腹動脈瘤患者，以及選擇性治療一些高風(fēng)險患者，因為慢性夾層患者總是可能會需要復(fù)雜的帶孔腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)。

    所以我認(rèn)為，開胸手術(shù)適應(yīng)的最大群體是年輕患者，尤其是那些有結(jié)締組織病的夾層主動脈瘤或退化主動脈瘤的患者。

    七、修復(fù)范圍？

    Robert D McBane:Randy,現(xiàn)在你有一個患者，他的全部主動脈從鎖骨下開始，直到股動脈全都有夾層。整個主動脈都有病變。你的修復(fù)范圍是多少？

    Randall R De Martino:這是治療過程中必須考慮的重要問題。如果你決定要治療這個患者，首要目標(biāo)是覆蓋主要入口處的撕裂，通常位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端。此外，多數(shù)人提倡覆蓋胸主動脈到腹主動脈的大部分。盡管過去這種做法不常見，但目前大多數(shù)人已經(jīng)這么做了。這么做是為了覆蓋那部分胸主動脈，并試圖促進(jìn)假腔血栓的形成。當(dāng)這種情況發(fā)生時，主動脈可以在覆膜支架周圍重建。

    風(fēng)險在于，覆蓋范圍越大，截癱的風(fēng)險就越高。僅覆蓋胸腔中有限的一段主動脈，可以降低截癱風(fēng)險；但是盡管覆蓋范圍縮小了，這些患者仍會有截癱的危險。修復(fù)主要入口撕裂和大部分胸主動脈是目前的主流，而且超過這個范圍的修復(fù)會增加介入相關(guān)風(fēng)險，尤其是截癱的風(fēng)險。

    八、管理方案的選擇很重要

    Robert D McBane:有沒有最后總結(jié)？未來方向呢？

    Alberto Pochettino:腔內(nèi)治療改變了我們的生活，最重要的是，改善了許多患者的生存率。技術(shù)不斷在發(fā)展，我們將更好地應(yīng)用這些技術(shù)，用更智能的設(shè)備給患者更大的獲益，而且開胸手術(shù)最終將退出歷史舞臺。有多種選擇是很重要的，因此當(dāng)患者來醫(yī)院的時候，我們不會只有一種工具，而是有多種。將開胸手術(shù)作為備選方案也很重要。用任何必要的方法管理患者對于治療的成功非常重要。

    Thomas C Bower:將來臨床研究的一個關(guān)鍵問題是確定一些解剖或生理的因素，通過這些因素可以預(yù)測哪些患者有簡單夾層以及覆膜支架介入治療的時機。第二個關(guān)鍵的問題是，在所有處理主動脈緊急事件的機構(gòu)中，盡可能的設(shè)置急診室、護(hù)理路徑和流程，盡可能的實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。

    Robert D McBane:謝謝大家。