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    【小兒骨髓穿刺術(shù)主要適應(yīng)癥】

    1. 各型白血病
    2. 各類貧血
    3. 血小板減少性紫癜
    4. 全血細(xì)胞減少癥
    5. 組織細(xì)胞增生癥
    6. 脂類代謝疾病
    7. 病毒相關(guān)性噬血組織細(xì)胞增多癥
    8. 部分惡性腫瘤，如淋巴肉瘤、惡性組織細(xì)胞病、骨髓瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等
    9. 某些寄生蟲病，如黑熱病、瘧疾

    【小兒骨髓穿刺術(shù)禁忌證】

    唯一的禁忌證是血友病。

    【小兒骨髓穿刺術(shù)穿刺部位】

    穿刺部位的選擇依年齡及病情而異。

    一、脛骨穿刺

    適用于新生兒、小嬰兒及個(gè)別幼兒。此年齡組脛骨骨骺端骨質(zhì)較松軟，容易穿刺，骨髓豐富，取材滿意，而且安全；年長兒骨質(zhì)硬，不易穿入。

    操作步驟：
    1.患兒平臥，助手立于患兒頭側(cè)，用兩臂夾住患兒上肢及軀干，雙手固定下肢，穿刺側(cè)小腿稍向外展。
    2.術(shù)者立于穿刺肢體對(duì)側(cè)，用手摸脛骨粗隆，選穿刺點(diǎn)，戴無菌手套，以脛骨粗隆為中心上下嚴(yán)密消毒，鋪無菌孔巾。
    3.用1%普魯卡因局部麻醉至骨膜（一般小嬰兒用1m1麻藥）。
    4.由脛骨粗隆下1cm前內(nèi)側(cè)垂直骨面方向刺入；再旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，至有落空感，拔除針芯，接緊空針，吸取足量骨髓液，消毒棉球壓迫拔針。

    注意事項(xiàng)：
    1.穿刺部位皮膚一定要繃緊，否則穿刺針容易在骨面上滑脫。
    2.外展小腿時(shí)不要因患兒哭鬧用力過猛，以避免損傷髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。
    3.拔針時(shí)連同針頭一起拔，將骨髓液注至準(zhǔn)備好的脫脂趕緊玻片上，以避免進(jìn)入空氣將骨髓液貼在針管壁上。
    4.不熟練者，可先將注射器用3.3%枸橡酸鈉液沖洗一下，以防骨髓凝固。
    5.干玻片上的骨髓液要迅速由受過訓(xùn)練的技術(shù)人員推成數(shù)張涂片，來回?fù)u動(dòng)，迅速干燥以保持持細(xì)胞形態(tài)，便于辨認(rèn)。滿意的髓片應(yīng)有薄有厚、有頭有尾、上下有邊，可見骨髓小粒。

    二、脊突穿刺

    適用于幼兒。其腰椎2~4脊突較大，骨板松軟，易于刺入，骨髓比較豐富（不亞于胸骨髓）。且手術(shù)操作時(shí)患兒看不見，腰部痛覺不敏感，便于消除恐懼心理。

    操作步驟：

    1.患兒側(cè)臥，助手固定患兒成屈曲狀（似腰穿時(shí)姿勢(shì)）。根據(jù)患兒腰椎脊突暴露情況、患兒條件及操作者是否順手，亦可取俯臥或向前伏姿勢(shì)。
    2.術(shù)者站在患兒背側(cè)，常規(guī)消毒以腰椎2~4為中心的皮膚。
    3.以左手食指、拇指在腰椎2~4選擇最大的脊突，固定皮膚、局麻至骨膜（同脛骨穿刺），對(duì)準(zhǔn)脊突正中刺入，釘住脊突，如脊突尖小固定有困難，可直接穿刺脊突體。用穿刺針由棘肌內(nèi)緣距脊突尖l~1.5cm處刺入皮膚，以約45º角向脊突體穿刺，到骨面時(shí)輕輕鉆入，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)入骨髓腔（有落空感）后。如針可豎立，搖動(dòng)也不倒即停止進(jìn)入。按上法抽吸骨髓，拔針如前述。

    注意事項(xiàng)：
    1.進(jìn)針時(shí)一定要釘住骨面。避免滑脫刺入其他組織（尤其是脊髓腔）。
    2.選好脊突尖或脊突體后，注意局麻與穿刺部位要一致。
    3.其他同脛骨穿刺。

    三、髂前上棘穿刺

    適用于年長兒，因其他骨質(zhì)已比較堅(jiān)硬，而髂前上棘比較松軟，又有一定寬度，容易固定，骨髓比較豐富，且較安全，易掌握，故臨床最為常用。

    操作步驟：
    1.患兒仰臥，如有臟器腫大或腹水較多、腹部膨大明顯者亦可采取側(cè)臥、半側(cè)臥姿勢(shì)。助手幫助固定患兒下肢。
    2.術(shù)者站于準(zhǔn)備取材肢體的對(duì)側(cè)，選擇左或右髂前上棘的后下方1~2cm處，以此為中心消毒。
    3.左手拇、食指分別在髂骨兩旁內(nèi)外繃緊皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局麻，皮內(nèi)、皮下直至骨膜。
    4.右手持骨穿針與髂棘垂直或以45角斜向下方旋轉(zhuǎn)刺入；進(jìn)入骨皮質(zhì)后有阻力消失感（進(jìn)針約1cm）。拔針芯，吸取骨髓，若吸不出，可將針芯放入，再深刺或后退1~2mm后再抽吸，直至取出骨髓滿意為止。

    注意事項(xiàng)：

    1. 事先做好患兒思想工作，消除恐懼心理，爭取合作。
    2.試吸骨髓后，進(jìn)針、退針時(shí)一定要放入針芯，避免針內(nèi)塞入組織或小碎骨。
    3.其他同前。

    四、髂后上棘穿刺

    適用于年長兒。此處骨皮質(zhì)較薄，骨質(zhì)疏松易于穿刺，骨髓豐富，取材滿意，很少被血液所稀釋，且安全易掌握；幼兒也多于此處穿刺取骨髓，優(yōu)于髂前上棘穿刺。

    操作步驟：

    1.患兒俯臥位，助手幫助固定下肢及軀干。
    2.術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒，麻醉同前。
    3.穿刺點(diǎn)位于臀部上方、骶椎兩側(cè)顯著突出部位。觸摸棱狀邊緣，其下方兩側(cè)各有一軟組織窩，固定皮膚，垂直或向下，向前外方刺入，穿刺針旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，待有落空感后約1cm深度即達(dá)骨髓腔。按髂前上棘穿刺方法抽吸骨髓液，成功率較髂前上棘為高。

    注意事項(xiàng)：

    同髂前上棘穿刺。對(duì)體弱、垂?；純海M量不選擇髂后上棘穿刺，避免由于俯臥操作影響呼吸或加重病情。

    五、胸骨穿刺

    適用于年長兒，胸骨骨質(zhì)松軟，骨髓豐富，能充分反應(yīng)生血情況。對(duì)可疑再生障礙性貧血患兒其他部位取材不滿意時(shí)，常取此部位。

    操作步驟：

    1.仰臥位，頸后及肩部墊高，使患兒頭部后仰，胸部全部暴露（脫掉套頭衣服）。
    2.術(shù)者位于右側(cè)，找胸骨角，與胸骨柄體交界處中點(diǎn)用龍膽紫做一記號(hào)為穿刺點(diǎn)。
    3.以紫點(diǎn)為中心常規(guī)消毒，按皮內(nèi)、皮下麻醉至骨膜。左手食指、中指從頭側(cè)將第2肋間隙骨體兩側(cè)皮膚繃緊，右手持針于胸骨柄體交界處正中穿刺點(diǎn)與胸骨呈45~60角，針頭斜面朝下向患兒頭側(cè)旋轉(zhuǎn)刺入，待有落空感時(shí)拔除針芯后抽吸。如不成功，再安上針芯前進(jìn)0.1~0.2cm再吸。
    4.以消毒紗布?jí)浩妊杆侔吾槪媚z布固定。

    注意事項(xiàng)：

    1.做好患兒思想工作，爭取患兒合作。可將患兒眼睛用紗布遮擋。
    2.應(yīng)以安全為準(zhǔn)，嚴(yán)防穿通胸骨。最好應(yīng)用帶有防護(hù)裝置的穿刺針。
    3.抽吸骨髓時(shí)要用力適中，以減輕局部疼痛。