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    《2011年中國慢性髓系白血病診斷與治療指南》內(nèi)容預(yù)覽：

       慢性髓系白血病（CML）是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增殖形成的惡性腫瘤，占成人白血病的15%，全球年發(fā)病率為1.6-2.0/10萬。我國1986至1988年在22個(gè)省（市、自治區(qū)）46個(gè)調(diào)查點(diǎn)進(jìn)行白血病發(fā)病情況調(diào)查顯示CML的年發(fā)病率為0.36/10萬[2].此后國內(nèi)幾個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示CML的年發(fā)病率為0.39-0.55/10萬[3-6].中國CML患者較西方更為年輕化，國內(nèi)幾個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示CML中位發(fā)病年齡為45-50歲[3-6],而西方國家CML的中位發(fā)病年齡為67歲。

    CML治療的主要目標(biāo)是達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)甚至分子生物學(xué)反應(yīng)、預(yù)防疾病進(jìn)展、延長生存期、提高生活質(zhì)量和治愈疾病。目前，異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）是唯一有望治愈CML的方法，但酪氨酸激酶抑制劑（TKI）伊馬替尼的出現(xiàn)使移植的一線治療地位受到挑戰(zhàn)。在CML的治療中應(yīng)該詳細(xì)評(píng)估患者的全面情況后，向其推薦優(yōu)勢治療選擇，參考患者的治療意愿，進(jìn)行下一步治療。

    現(xiàn)參照2011年《慢性髓系白血病NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》[7]和2009年歐洲白血病網(wǎng)（ELN）[8-9]專家組的治療推薦，并結(jié)合中國的實(shí)際情況，經(jīng)過39位血液學(xué)專家研究討論后制定了本指南，旨在為血液科醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)師提供最新的臨床指導(dǎo)。

    一、CML的診斷分期及預(yù)后分組

    （一）CML的診斷分期

    參照文獻(xiàn)[10]診斷分期標(biāo)準(zhǔn)。

    1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的臨床表現(xiàn)，有Ph染色體或有bcrabl融合基因陽性即可確定診斷。

    2.CML的分期：

    （1）慢性期：外周血或骨髓中原始細(xì)胞<0.10;沒有達(dá)到診斷加速期或急變期的標(biāo)準(zhǔn)。

    （2）加速期：符合下列任何一項(xiàng)：外周血或骨髓中原始細(xì)胞在0.10-0.19;外周血中嗜堿細(xì)胞≥O.20;與治療無關(guān)的持續(xù)血小板減少（PLT<100X109/L）或治療無效的持續(xù)增高（PLT>1000X109/L）；細(xì)胞遺傳學(xué)有克隆演變；治療無效的持續(xù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加（WBC>10×109/L）和脾臟持續(xù)或進(jìn)行性增大且治療無效。

    （3）急變期：外周血或骨髓有核細(xì)胞中原始細(xì)胞≥0.20;骨髓活檢示原始細(xì)胞聚集；髓外原始細(xì)胞浸潤。

    （二）CML的預(yù)后評(píng)估

    許多因素影響著CML的慢性期及生存期。早在10年以前，許多作者已發(fā)現(xiàn)年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝脾大小、貧血程度、血小板計(jì)數(shù)等因素與預(yù)后密切相關(guān)，至1984年Sokal等[11]根據(jù)COX模型將影響預(yù)后因素進(jìn)行分級(jí)，提出Sokal預(yù)后積分公式，兩個(gè)大系列的前瞻性研究證實(shí)了該分級(jí)的可靠性。其公式表述如下：

    Sokal積分=exp[0.0116（年齡-43.4）]+0.0345（脾臟大小-7.51）+0.188（[血小板計(jì)數(shù)/700]2-0.563）+0.0887（原始細(xì)胞-2.1）

    其中血小板計(jì)數(shù)以X109/L為單位，年齡以歲為單位，脾臟大小為肋緣下cm值。該積分<0.8為低危，0.8-1.2為中危，>1.2為高危。

    二、CIVIL的治療方案推薦

    （一）CML慢性期患者的初始治療

    1.TKI治療：

    （1）治療方法：慢性期患者首選治療為TKI,推薦首選伊馬替尼400mg每日1次[7-9;12-17].治療期間應(yīng)定期監(jiān)測血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療方案，詳見圖1.

    （2）療效評(píng)價(jià)：CML患者治療過程中疾病評(píng)價(jià)包括血液學(xué)、骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)以及分子生物學(xué)檢測，及時(shí)評(píng)價(jià)治療反應(yīng)以及發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)是保證獲得滿意療效的關(guān)鍵。慢性期治療反應(yīng)定義及監(jiān)測詳見表1、2.以治療18個(gè)月內(nèi)獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CCyR）作為CML治療目標(biāo)目前已獲得普遍認(rèn)可。

    有作者對(duì)伊馬替尼治療CML患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示診斷至開始服用伊馬替尼的時(shí)間是顯著的預(yù)后因素，該時(shí)間越長，獲得滿意療效的概率越低。所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早給予伊馬替尼治療[18].2009年歐洲白血病網(wǎng)（ELN）對(duì)于伊馬替尼治療反應(yīng)進(jìn)行極為細(xì)致的區(qū)分，包括最佳反應(yīng)、次佳反應(yīng)以及治療失?。ū?）。

    根據(jù)中國治療現(xiàn)狀及專家組建議，目前本指南將伊馬替尼治療反應(yīng)只區(qū)分為獲得治療反應(yīng)和治療失敗。治療失敗的患者應(yīng)首先評(píng)價(jià)治療的依從性和藥物相互作用，在排除上述原因的基礎(chǔ)上，可確認(rèn)患者治療失敗，應(yīng)及時(shí)更換第二代TKI,如尼洛替尼。如有條件可行bcr-abl激酶域突變檢測。有合適供者的患者可考慮行異基因干細(xì)胞移植[7-9,25-27].良好服藥依從性教育以及嚴(yán)密監(jiān)測對(duì)于獲得最佳臨床療效非常重要。

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