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    結(jié)合2例病例（頭痛數(shù)天后偏盲，使用甘露醇后頭痛減輕，MRI示左側(cè)靜脈竇內(nèi)血栓形成；產(chǎn)后出現(xiàn)頭痛、右側(cè)肢體麻木，1周后癥狀消失，分析為產(chǎn)后腦血管痙攣），北京天壇醫(yī)院杜萬(wàn)良醫(yī)生指出，腦梗死伴隨嚴(yán)重頭痛時(shí)須考慮特殊病因，不能忽視這一癥狀。對(duì)這一問(wèn)題，其他臨床醫(yī)生怎么說(shuō)？
 

    復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科程忻醫(yī)師復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科程忻醫(yī)師：頭痛不是腦梗死的特異性癥狀。對(duì)于急性或亞急性起病的劇烈頭痛，臨床醫(yī)生更多會(huì)首先考慮為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦靜脈竇血栓形成、頸動(dòng)脈夾層、自發(fā)性低顱壓、可逆性腦血管收縮綜合征等。

    對(duì)于以頭痛起病、伴突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損的中青年患者，須注意除外其他腦血管病。我們?cè)龅竭^(guò)以下這樣1例患者。45歲男性，既往有吸煙史，下午起出現(xiàn)頭痛，于20:30至急診就診?；颊邿o(wú)異常體征，查頭顱CT陰性，自述頭痛減輕。21:30時(shí)患者突發(fā)右側(cè)肢體偏癱，四肢肌力3級(jí)，懷疑急性卒中。21:43時(shí)復(fù)查CT未見(jiàn)異常，除外溶栓禁忌證后于23:03予以靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）治療。溶栓后患者肌力漸恢復(fù)至5級(jí)，未訴明顯異常。次日00:10患者訴頭痛加重，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)偏癱加重，肌力小于3級(jí)，出現(xiàn)1分鐘左右的意識(shí)水平下降伴雙側(cè)偏癱，隨后昏迷，心律約150次/分，自主呼吸消失。立即予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，約10分鐘后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，四肢肌力1——2級(jí)。溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭顱MRI提示延髓動(dòng)靜脈畸形伴腦干少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。

    靜脈溶栓治療是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的腦梗死超早期最有效的治療方法，而溶栓藥物的療效有明確的時(shí)間依賴(lài)性。因此，各國(guó)指南要求患者到院至溶栓治療時(shí)間應(yīng)控制在60分鐘以?xún)?nèi)。這就要求臨床醫(yī)生能夠在最短的時(shí)間內(nèi)除外貌似卒中患者，對(duì)此類(lèi)患者，多模式影像可提高溶栓治療的安全性。

    微博網(wǎng)友@協(xié)和王含：根據(jù)病程經(jīng)過(guò)可考慮可逆性腦血管收縮綜合征（又名Call-Fleming綜合征），須鑒別血管炎。

    微博網(wǎng)友@容止閣：頭痛要嚴(yán)肅對(duì)待。

    手機(jī)用戶(hù)“sunnydays sunnydays6969”:第1例先看發(fā)病機(jī)制，第2例先找病因。

    蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉春風(fēng)教授蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉春風(fēng)教授、、尤壽江醫(yī)師尤壽江醫(yī)師：在腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中頭痛很常見(jiàn)。同樣，頭痛也是腦梗死的較常見(jiàn)癥狀，約25%——29%的腦梗死患者伴頭痛，但在臨床上往往被其他癥狀掩蓋或被醫(yī)生忽視。腦動(dòng)脈夾層、靜脈竇血栓形成引起的腦梗死常伴有頭痛。

    腦梗死引起頭痛的機(jī)制尚不明確，可能包括以下幾個(gè)方面：①腦底部血管分布和三叉神經(jīng)分布鄰近，血管損傷后**三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維引起頭痛；②顱內(nèi)外血管閉塞后繼發(fā)血管擴(kuò)張，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，血管灌注改變；③缺血腦組織或血小板釋放血管活性物質(zhì)（如前列腺素、去甲腎上腺素、一氧化氮等）引起頭痛；④腦梗死后顱內(nèi)壓力改變使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受到牽拉或者變形引起頭痛。

    腦梗死引起的頭痛在臨床上有其自身特點(diǎn)：多發(fā)生在后循環(huán)，血栓形成多于腦栓塞，皮層梗死多于深穿支，靜脈性梗死多于動(dòng)脈。頭痛多見(jiàn)于40歲以下患者，女性多于男性，既往有偏頭痛者更多見(jiàn)，左側(cè)半球梗死多于右側(cè)，血壓低于120/70mmHg者更易發(fā)生。頭痛性質(zhì)多樣，可表現(xiàn)為緊張性頭痛、偏頭痛、搏動(dòng)性頭痛及擴(kuò)散性頭痛等，程度可輕可重。惡心、嘔吐、畏光及畏聲是常見(jiàn)伴隨癥狀。頭位改變時(shí)頭痛可加重。通?？沙掷m(xù)25小時(shí)。頭痛嚴(yán)重度與腦梗死面積無(wú)明顯相關(guān)性，也不影響預(yù)后。醫(yī)生應(yīng)了解并重視腦梗死相關(guān)頭痛，尋找可能原因，盡早治療改善預(yù)后。