一般情況:患者,男性,55歲。
主訴:呼吸困難1周,加重1天。
現(xiàn)病史:1周前無誘因出現(xiàn)活動后喘憋,伴咳嗽,咯白色泡沫樣痰。有夜間陣發(fā)性呼吸困難。1天前出現(xiàn)呼吸困難加重、端坐呼吸,伴大汗,急診室測血壓215/145 mmHg,心律(HR)114次/分,予以靜脈烏拉地爾治療后,血壓降至180/120 mmHg。
既往史:高血壓病史10年,間斷服用降壓0號,平素血壓180/120 mmHg左右。否認糖尿病、冠心病、腦血管病史及代謝性疾病史。有高血壓病家族史。吸煙史40年(60支/天)。
體格檢查:體溫36.5 ℃,血壓(BP)185/120 mmHg ,脈搏85 bpm,呼吸(R)24次/分。半臥位,頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗,右肺底可聞及少許小水泡音。心界左下擴大,心音低,HR 85 bpm,律齊,A2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及(-),移動性濁音(-),腹部及背部未聞及異常血管雜音。雙下肢無浮腫。
輔助檢查:
血常規(guī):白細胞(WBC)5.42×109/L,中性粒細胞(N)75.6%,血紅蛋白(Hgb)133 g/L;
尿常規(guī):比重(SG)1.025,尿蛋白(Pro)+++,酮體(Ket)+,隱血(Bld)+++;血氣分析(吸氧2 L/min):7.432/35.2/90.8;
腎功能:尿素氮(BUN)14.34 mmol/L,肌酐(Scr)215 umol/L,肌酐清除率(Ccr)36.5 ml/min(改良MDRD法),尿酸(UA)466 umol/L;
電解質(zhì):鉀(K+)3.89 mmol/L,鈉(Na)136.5 mmol/L,氯(Cl)101.4 mmol/L;
總膽固醇(TC)5.90 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.8 5mmol/L。
心肌標志物:心肌肌鈣蛋白I(cTnI)0.07ng/ml、肌酐激酶同工酶(CK-MB)3.8 ng/ml ,B型腦鈉肽前體(proBNP)>3000 pg/ml。
凝血:D-二聚體(D-Dimer)176 g/L。
動態(tài)監(jiān)測心肌標志物:陰性。
動態(tài)心電圖:竇性心律,偶發(fā)房早,未見明顯ST-T動態(tài)變化。
心電圖(ECG):竇性心律,電軸左偏,RI+SIII>2.5 mv,SV1+RV5>4.0 mv;I ,avL V5-V6 ST段壓低,T波倒置(圖1)。
胸部X光(CXR):雙肺野清晰,心影增大,雙側(cè)肋膈角清晰。(圖2)
超聲心動圖(UCG):左心增大[左室舒張末徑(LVEDD)64 mm],室間隔厚度(IVS)16.6 mm,左室后壁厚度(LVPW)15.8 mm,左室射血分數(shù)(LVEF)29.4%,室壁運動普遍減低。
動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM):收縮壓(SBP)186-120 mmHg,舒張壓(DBP)58-117 mmHg,趨勢圖:反杓型。
冠狀動脈造影:各冠脈未見明顯狹窄性病變。(圖3)
雙腎超聲:雙腎大小未見異常(左10.5×5.8×3.4 cm,右11.0×6.0×3.8 cm),實質(zhì)回聲正常;腎動脈造影術(shù):左右腎動脈起始部狹窄(約50%)(圖4)。
初步診斷:
急性左心衰竭;高血壓急癥?急性冠脈綜合征?高血壓3級(極高危);腎功能不全。
治療及監(jiān)測:
依據(jù)2010《中國高血壓防止指南》,對患者予以綜合治療策略,干預多種危險因素。
生活方式干預包括限鹽、戒煙、控制體重等。并對相關(guān)危險因素予以積極控制,應用他汀類藥物治療,使LDL-C達標(<100 mg/dl),予以阿司匹林抗血小板治療,并予以二甲雙胍控制血糖。盡量避免應用腎毒性藥物,保證出入量平衡,介入治療術(shù)前后予以充分水化治療。
討論:
1)該患者的診斷是否正確?診斷思路是什么?
2)高血壓與腎動脈狹窄是什么關(guān)系?
3)該患者治療的核心是什么?
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved