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    病例簡(jiǎn)介

    患者，男，17年前因患胃腺癌而接受了Billroth Ⅰ胃十二指腸切除術(shù)，無(wú)吸煙史或飲酒史，曾經(jīng)跌倒導(dǎo)致右側(cè)股骨干骨折。入院時(shí)，胸部X線(xiàn)片顯示，左上肺葉有結(jié)節(jié)狀陰影。該患者接受了廣泛切除，股骨骨折閉合復(fù)位和內(nèi)固定。對(duì)骨折進(jìn)行病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化檢查顯示，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1）和細(xì)胞角蛋白7、14、18陽(yáng)性，而甲狀腺球蛋白和細(xì)胞角蛋白20陰性。胸部CT掃描顯示1個(gè)不規(guī)則形的3 cm左肺腫物，提示支氣管源性癌（見(jiàn)圖1）?？紤]到患者已處于終末期狀態(tài)，未對(duì)腫物取活檢。增大的縱膈、頸部和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)提示轉(zhuǎn)移（見(jiàn)圖1）。由于東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)評(píng)分為不理想的3分，該患者不太適宜接受化療和手術(shù)。他在狀態(tài)穩(wěn)定的情況下出院，并接受右股骨姑息放療。

    2周后，該患者因?yàn)r青樣便、惡心和厭食而返院。廣視野內(nèi)鏡顯示十二指腸1處2 cm出血潰瘍性腫物（見(jiàn)圖2）。活檢顯示低分化轉(zhuǎn)移性腺癌，特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)質(zhì)片狀區(qū)浸潤(rùn)至黏膜下和局灶性侵入固有層（見(jiàn)圖3）。腫瘤細(xì)胞TTF-1和細(xì)胞角蛋白7陽(yáng)性。上述發(fā)現(xiàn)最符合轉(zhuǎn)移性肺腺癌。

    給予該患者質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和輸注紅細(xì)胞，并繼續(xù)給予姑息放療?；颊咴诒辉\斷為肺癌終末期后2個(gè)月時(shí)死亡。

    圖1. 胸部CT掃描顯示左肺上葉不規(guī)則形軟組織腫物（直徑3 cm），高度提示支氣管源性癌。

    圖2. 上消化道廣視野內(nèi)鏡檢查顯示十二指腸有1處直徑2 cm的出血潰瘍性腫物（黑色箭頭所示），懷疑為出血的轉(zhuǎn)移灶。

   圖3. （A）十二指腸低分化轉(zhuǎn)移性腺癌，特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)質(zhì)片狀區(qū)浸潤(rùn)至黏膜內(nèi)（HE染色，放大200倍）。（B）腫瘤細(xì)胞對(duì)TTF-1抗體的核免疫反應(yīng)陽(yáng)性（放大200倍）。

    討論

    我們報(bào)告了1例非常罕見(jiàn)的發(fā)生于胃癌切除后17年胃腸吻合部位的肺腺癌轉(zhuǎn)移。肺癌是全球?qū)е滤劳鋈藬?shù)最多的一種腫瘤，原發(fā)性肺癌常常沒(méi)有癥狀，約50%的肺癌患者在獲得診斷時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移。肺癌轉(zhuǎn)移可累及全身任何器官，但多見(jiàn)轉(zhuǎn)移至adrenal腺、骨骼、肝臟、大腦和腎臟，而轉(zhuǎn)移至消化道尤其是十二指腸較為罕見(jiàn)。小腸轉(zhuǎn)移癌通常來(lái)自黑色素瘤或子宮頸癌、卵巢癌或乳腺癌，而很少來(lái)自肺癌。在胃癌切除術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端復(fù)發(fā)更是極其罕見(jiàn)。

    然而尸檢研究顯示，11%的肺癌患者存在小腸轉(zhuǎn)移，提示這種情況實(shí)際上并不罕見(jiàn)。產(chǎn)生這種認(rèn)識(shí)誤區(qū)的一大原因是小腸轉(zhuǎn)移常常無(wú)癥狀。如果患者的主要癥狀是消化道出血，內(nèi)鏡取活檢和免疫組化檢查很有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)肺癌轉(zhuǎn)移，尤其是在未行肺活檢或肺癌診斷不明確的情況下。