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    除血壓控制外，更應(yīng)關(guān)注對(duì)多種危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)，合理優(yōu)化地選用降壓藥物將會(huì)推動(dòng)全面血壓管理策略的實(shí)施。

    理念轉(zhuǎn)變

    從單純降壓到有效疾病管理

    以往人們?cè)噲D通過(guò)調(diào)整降壓藥物和強(qiáng)化治療提高達(dá)標(biāo)率，但最近 20 年我國(guó)高血壓的控制率仍很低，全人群的血壓控制率從2.8%僅提高到 6.1%,三級(jí)醫(yī)院的血壓控制率也僅僅在 30%.

    血壓控制不僅是藥物治療方案選擇，重要的是有效血壓管理。有學(xué)者提出強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的理念。中國(guó)高血壓防止指南建議：糖尿病、腎臟病及冠心病等高?；颊?，血壓應(yīng)控制在< 130/80 mm Hg;卒中患者血壓應(yīng)< 140/90 mm Hg.在這個(gè)血壓水平以下是不是越低越好呢？此觀(guān)點(diǎn)近期一直受到不同程度的質(zhì)疑。以 ACCORD 及INVEST 為代表的研究均顯示，對(duì)伴糖尿病或冠心病的高危高血壓患者，如強(qiáng)化治療導(dǎo)致血壓過(guò)低，則臨床獲益受限、風(fēng)險(xiǎn)增加。上述研究對(duì)高危高血壓患者血壓控制是否要更低提出了挑戰(zhàn)，提示單純強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化藥物治療雖能提高控制率，但在改善臨床預(yù)后方面并無(wú)顯示優(yōu)勢(shì)，由此進(jìn)一步說(shuō)明有效的血壓管理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    血壓管理的內(nèi)涵包括了血壓達(dá)標(biāo)、綜合控制及合理藥物治療諸方面。高危患者血壓達(dá)到何水平最佳？繼 ACCORD 研究之后，近期一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者的 Meta 分析似乎給出糖尿病患者的血壓目標(biāo)答案。該研究分析37 736 例糖尿病患者血壓控制目標(biāo)發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病、空腹血糖受損和糖耐量異常者，與常規(guī)降壓（收縮壓<140 mm Hg）相比，強(qiáng)化治療組（收縮壓 <135 mm Hg）全因死亡 減 少 10 %, 卒 中 降低 17%,但嚴(yán)重不良事件增加20%;如進(jìn)一步將收縮壓降至< 120 mm Hg,卒中可明顯減少， 但收縮壓< 130 mm Hg 者，嚴(yán)重不良事件增加 40%, 對(duì)其他終點(diǎn)獲益還會(huì)有不良影響。該研究提示，糖尿病患者血壓控制在 130——135 mm Hg 可接受；將血壓控制< 130 mm Hg 的臨床結(jié)局則存在不均一性，對(duì)減少卒中有益，但對(duì)大血管病變及微血管病變不利，甚至增加嚴(yán)重不良事件。

    可見(jiàn)不同危險(xiǎn)度以及合并不同疾病高血壓患者的降壓需求是不一致的，按照同一血壓控制目標(biāo)降壓則可能出現(xiàn)不同臨床結(jié)局。因此，高血壓治療不應(yīng)僅看到血壓控制目標(biāo)，更要關(guān)注有效的血壓管理。

    循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)

    從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)走向真實(shí)世界研究

    近些年，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已成為主流臨床試驗(yàn)，但也存在諸多局限。如何使臨床試驗(yàn)結(jié)果更全面、準(zhǔn)確反應(yīng)重大臨床問(wèn)題，使結(jié)論更接近“真實(shí)世界”,近年來(lái)，基于臨床疾病數(shù)據(jù)庫(kù)信息進(jìn)行的真實(shí)世界研究逐漸登上歷史舞臺(tái)。該研究方式能在更符合臨床實(shí)際情況的條件下評(píng)估治療方案的療效、安全性及對(duì)預(yù)后的影響等。真實(shí)世界研究起源于實(shí)用性臨床試驗(yàn)，屬于效果研究范疇，衡量的是藥物或干預(yù)措施在真實(shí)臨床環(huán)境下帶給患者的受益程度。

    對(duì)慢性病，迫切需在臨床實(shí)踐環(huán)境下對(duì)藥物效應(yīng)進(jìn)行客觀(guān)觀(guān)察、評(píng)價(jià)，以檢驗(yàn)指南的實(shí)用性，從而形成“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) - 指南推薦 - 真實(shí)世界研究”的完整證據(jù)鏈條，不斷補(bǔ)充、推進(jìn)高血壓管理以及治療推薦的進(jìn)一步完善，進(jìn)而優(yōu)化臨床實(shí)踐。檢驗(yàn)藥物效應(yīng)的真實(shí)世界研究為藥物選擇提供了更貼近臨床的真實(shí)數(shù)據(jù)，其能判定臨床實(shí)踐的真實(shí)效益、風(fēng)險(xiǎn)和治療價(jià)值。降壓理論和指南均應(yīng)建立在臨床獲益基礎(chǔ)上，更多地考慮遠(yuǎn)期獲益。

    針對(duì)性策略

    * 由于高血壓存在種族差異，要想改善亞洲人群高血壓高發(fā)病率和低控制率，需要通過(guò)強(qiáng)化生活方式治療以及合理血壓管理來(lái)實(shí)現(xiàn)。

    * 利尿劑不妨作為一種最佳聯(lián)合治療“配角”,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合小劑量利尿劑可能是我國(guó)高血壓控制的可取方案之一。

    * 鈣拮抗劑是我國(guó)使用率較高的降壓藥物，它較適用于老年人、動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者，有較廣泛聯(lián)合治療空間，且禁忌證較少。

    * 初始聯(lián)合治療的獲益優(yōu)于初始單藥治療，在初始聯(lián)合方案中單片復(fù)方制劑常作為優(yōu)選，在高危人群中，它具有增加療效、不良反應(yīng)少、依從性高的優(yōu)勢(shì)。但現(xiàn)階段我國(guó)基層醫(yī)生對(duì)高危高血壓者判斷的界限還存在一定不確定性，因此對(duì)高血壓患者早期實(shí)施初始聯(lián)合治療方案還應(yīng)個(gè)體化。