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一、二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/ I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3）

行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.23）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南－心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.臨床癥狀：可有呼吸困難、不能平臥、尿少、水腫、咯血等。
2.體征：二尖瓣狹窄者可聞及心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音；二尖瓣關(guān)閉不全者可聞及心尖區(qū)收縮期高頻吹風(fēng)樣雜音。
3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。

?。ㄈ┻x擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。

二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常≤18天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3心臟二尖瓣病變疾病編碼。
2.有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌證。
3.心功能≤III級(jí)或EF≥45%。
4.二尖瓣關(guān)閉不全患者左室舒張末徑≤70毫米。
5.患者知情同意置換人工生物瓣。
6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）≤5個(gè)工作日。

1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖；

2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查（CT或造影）（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

（八）手術(shù)日為入院5個(gè)工作日以內(nèi)。

1.麻醉方式：全身麻醉。
2.體外循環(huán)輔助。
3.手術(shù)植入物：人工生物瓣、胸骨固定鋼絲等。
4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。
5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。

1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。
2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。
3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。
4.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個(gè)月。
5.根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。
2.引流管拔除、切口愈合無(wú)感染。
3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。
4.抗凝治療基本穩(wěn)定。
5.胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工生物瓣功能良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。
2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。
3.人工生物瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的生物瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。
4.合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進(jìn)入本路徑。
5.非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。
6.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。

二、心臟二尖瓣病變臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3）

行二尖瓣生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3: 35.23）。

患者姓名：       性別：   年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：

住院日期：    年    月    日 出院日期：    年    月    日  標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤18天

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