病例簡介
患者女性,14歲。因體檢發(fā)現(xiàn)血壓160mmHg/100mmHg而就診?;颊叩母绺?2歲時(shí)被診為高血壓;母親有原發(fā)性高血壓,只對(duì)氨苯蝶啶治療有效;外祖父有原發(fā)性高血壓,在行腎移植后才完全緩解。患者無其他疾病,系統(tǒng)回顧正常。
體格檢查
T 36.9℃,P 68次/min,BP 166mmHg/104mmHg,R 16次/min。一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)佳,外表與實(shí)際年齡相符,無痛苦面容。胸部:雙肺呼吸音清。心臟:心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位置正常,S1、S2正常,未聞及S3、S4,無雜音,無震顫,無頸靜脈怒張。腹部:腸鳴音正常,肝脾未及。四肢:無水腫。皮膚:膚色及腋毛正常。泌尿生殖系統(tǒng):Tanner V級(jí)。
實(shí)驗(yàn)室檢查
白細(xì)胞分類正常,血細(xì)胞比容42%。鈉131mmol/L,氯105mmol/L,碳酸氫鹽(HCO3-)22mmol/L,鉀3.1mmol/L,尿素氮11 mg/dl,肌酐0.8 mg/dl,血糖100 mg/dl。限鈉后立位血漿醛固酮水平236pmol/L(正常參考值140~1110 pmol/L)。尿18-羥皮質(zhì)類固醇及18-氧皮質(zhì)類固醇:正常。
結(jié)論:Liddle綜合征(假性醛固酮增多癥)引起患者高血壓
討論
Liddle綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病,可導(dǎo)致早發(fā)高血壓,首先發(fā)現(xiàn)于一位和該患者相似的重度高血壓女孩。低鉀血癥、代謝性堿中毒、醛固酮分泌減少、低血漿腎素活性是該綜合征的特點(diǎn)。螺內(nèi)酯(一種鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑)治療無效。低鹽飲食同時(shí)應(yīng)用上皮鈉通道(EnaC,位于腎小管遠(yuǎn)端)抑制劑可使血壓得到改善。
由于有電解質(zhì)紊亂及明確的家族史,推測(cè)該患者為Liddle綜合征。原發(fā)性醛固酮增多癥是該患者的另一個(gè)可能病因,但患者血清醛固酮水平和腎素水平低, 18??-羥皮質(zhì)類固醇正常,不支持原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷?;颊吒绺缬蓄愃魄闆r,隨后對(duì)其家族中有相似癥狀者進(jìn)行了調(diào)查。在這個(gè)家庭中,三代人有早發(fā)性或頑固性高血壓,其母親的高血壓僅對(duì)氨苯蝶啶(一種上皮鈉通道抑制劑,可抑制鈉的重吸收)有效,外祖父在腎移植后高血壓病治愈。
經(jīng)對(duì)Liddle綜合征家族的連鎖分析,Liddle綜合征的基因定位于第16號(hào)染色體。隨后的研究發(fā)現(xiàn),EnaC由3個(gè)結(jié)構(gòu)近似的亞單位構(gòu)成,每個(gè)亞單位跨膜兩次,N-末端和C-末端均位于胞內(nèi)。這3個(gè)亞單位由3個(gè)基因編碼,β和γ亞單位的基因定位于第16號(hào)染色體,該區(qū)域正是Liddle綜合征基因所在位置。家族研究顯示,β亞單位或γ亞單位的基因突變都可產(chǎn)生相同的表型。首先發(fā)現(xiàn)的突變?yōu)檫@些亞單位的C-末端缺失45~75個(gè)氨基酸。體外表達(dá)研究表明,一個(gè)由6個(gè)氨基酸殘基組成的關(guān)鍵序列,對(duì)正常鈉離子通過細(xì)胞膜是必需的。
對(duì)源于Liddle綜合征的高血壓家庭,可進(jìn)行DNA檢測(cè)。突變基因攜帶者的跨膜電位增加,在遠(yuǎn)曲小管有類似發(fā)現(xiàn)。但這種檢測(cè)不能被廣泛用于確定診斷。
Liddle綜合征的治療主要為限鹽和使用上皮鈉通道抑制劑。氨苯蝶啶和阿米洛利(amiloride)為常用藥物。如不治療,持續(xù)高血壓可導(dǎo)致腎功能不可逆性改變而導(dǎo)致永久性高血壓。該患者同樣對(duì)氨苯蝶啶治療有效。
臨床要點(diǎn)
1.早發(fā)高血壓家族史和上皮鈉通道抑制劑(如氨苯蝶啶)治療有效提示為Liddle綜合征。
2.除限鹽外,Liddle綜合征的治療關(guān)鍵為應(yīng)用氨苯蝶啶和阿米洛利抑制上皮鈉通道。
3. DNA檢測(cè)可識(shí)別無癥狀的Liddle綜合征患者,這些患者有發(fā)展為頑固性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。
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