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     近年隨著我國(guó)人民生活水平的改善和飲食結(jié)構(gòu)的改變，特別是富含蛋白質(zhì)和嘌呤的食物攝入增加，高尿酸血癥的人群也不斷增多。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥多伴隨高血壓、心血管疾病和腎臟病。研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸是腎臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)性甚至高過蛋白尿。所以，重新認(rèn)識(shí)高尿酸血癥與腎臟疾病的關(guān)系具有極其重要的臨床意義。

    尿酸的腎臟排泄尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。腎臟排泄尿酸由四個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)：腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收、腎小管分泌和分泌后的再次重吸收。腎小球?yàn)V過的尿酸幾乎全部在近曲小管被重吸收，近曲小管分泌的尿酸部分亦被重吸收，尿中排出的尿酸系分泌的尿酸重吸收后剩余的部分。這個(gè)過程由尿酸鹽和(或)陰離子交換劑和電壓敏感性尿酸通道所調(diào)控，一些有機(jī)酸的排泄阻礙尿酸鹽的運(yùn)轉(zhuǎn)，如乳酸、酮酸使血尿酸鹽濃度可升高，而丙磺酸及碳酸鹽能降低血尿酸。正常人每日產(chǎn)生尿酸約700mg，尿中排出約70%，其余入腸道由細(xì)菌破壞。

    尿酸性腎病的機(jī)理研究當(dāng)體內(nèi)pH﹤5.5或脫水時(shí)可引起尿酸鹽沉積在腎小管-間質(zhì)部位，引起尿酸性腎病，也可在遠(yuǎn)端小管和集合管中形成結(jié)石而阻塞尿道，晚期還可導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化和腎臟萎縮。研究發(fā)現(xiàn)，尿酸鹽沉積于腎小管細(xì)胞，通過經(jīng)典途徑或替代途徑激活補(bǔ)體、血小板、炎性細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，引起細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)和活性氧的表達(dá)增多；刺激纖維母細(xì)胞向肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，激活膠原交聯(lián)，最終導(dǎo)致腎臟纖維化或腎衰竭。其中巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞在這個(gè)過程中起主要的作用。

    尿酸性腎病的病理和臨床表現(xiàn)在原發(fā)性高尿酸血癥中30%有腎臟損害。高尿酸血癥引起的腎臟損害有兩種：①形成尿路結(jié)石；②尿酸所致腎實(shí)質(zhì)損害。這兩種腎損害可同時(shí)并存，其臨床表現(xiàn)形式有以下三種。

    慢性尿酸性腎病多見于中年以上男性，女性多見于絕經(jīng)期后。多伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石，腎臟損害早期表現(xiàn)為輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及尿濃縮功能減退，后期有高血壓，腎功能減退，少數(shù)導(dǎo)致尿毒癥。這些患者的腎臟縮小，瘢痕化。組織學(xué)檢查顯示小管腔和間質(zhì)分別有尿酸結(jié)晶和尿酸鹽結(jié)晶，圍繞痛風(fēng)石出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴隨間質(zhì)瘢痕，腎小管基底膜破壞，常常伴有腎臟硬化。臨床研究發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者存在多種尿異常，提示本病腎損害是小管阻塞、腎盂腎炎和間質(zhì)炎癥的結(jié)果。降低血尿酸水平可緩解或逆轉(zhuǎn)本病腎功能惡化的發(fā)展。實(shí)驗(yàn)研究表明尿酸鹽晶體能引起培養(yǎng)中的腎細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞毒性變化。

    急性尿酸性腎病這與血漿尿酸鹽水平嚴(yán)重增高有關(guān)，主要表現(xiàn)為少尿型急性腎功能衰竭，通?？梢娔蛑杏心蛩峤Y(jié)晶，常見于骨髓增殖性疾病及應(yīng)用抗癌治療化療后，大量細(xì)胞破壞，核酸分解代謝亢進(jìn)，從而導(dǎo)致極高的高尿酸血癥，發(fā)生痛風(fēng)和尿酸鹽腎病，亦可因大量尿酸或尿酸鹽在小管腔內(nèi)沉淀結(jié)晶發(fā)生阻塞性腎病和急性腎功能衰竭。

    尿酸性結(jié)石一般認(rèn)為，高尿酸尿、酸性尿和濃縮尿是尿酸結(jié)石形成的三個(gè)危險(xiǎn)因素。有報(bào)道尿酸性結(jié)石占腎結(jié)石的5%～10%，在原發(fā)性痛風(fēng)中占10%～20%。多見于40歲以上男性，多無癥狀，可發(fā)生血尿，伴或不伴腎絞痛。結(jié)石多為透光性（陰性結(jié)石），腹部平片多不能顯示，往往要經(jīng)過靜脈尿路造影或CT檢查才能發(fā)現(xiàn)。應(yīng)用別嘌呤醇治療可使高尿酸血癥患者結(jié)石發(fā)生率降低?；加心I臟疾病時(shí)，尿酸鹽清除受損，血尿酸鹽水平呈升高傾向。當(dāng)腎小球?yàn)V過率（GFR）降低時(shí)，清除進(jìn)一步減低，血尿酸鹽升高傾向更明顯，當(dāng)GFR﹤25ml/min時(shí)，尿酸排泄不足，導(dǎo)致血尿酸水平升高，這種繼發(fā)于慢性腎功能不全的高尿酸血癥很少發(fā)生痛風(fēng)。

    尿酸性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)①高尿酸血癥；② 具有下列腎損害表現(xiàn)之一：血尿或蛋白尿、腎功能減退、泌尿系結(jié)石，并除外其他腎臟損害因素。

    尿酸性腎病的早期診斷多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，尿酸性腎病早期為腎間質(zhì)炎癥，先有腎小管功能受累，而后才有腎小球病變。早期臨床表現(xiàn)為輕度到中度蛋白尿，以小分子蛋白為主，有或無鏡下血尿，血尿酸增高；晚期尿素氮、肌酐升高，可出現(xiàn)尿毒癥。研究發(fā)現(xiàn)，尿酸結(jié)石患者臨床化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻幮?、血尿素氮和肌酐正常時(shí)，腎功能已有損傷。尿微量白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)和乙酰胺基葡萄糖苷酶(NAG)可作為尿酸性腎病早期診斷的敏感指標(biāo)。

    尿酸性腎病的治療慢性尿酸性腎病的治療飲食調(diào)節(jié)①調(diào)節(jié)飲食：忌吃高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚等；嚴(yán)格戒酒，因酒精代謝成乳酸后對(duì)腎小管排泄尿酸有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，而啤酒及葡萄酒更因含有嘌呤類物質(zhì)而不宜飲用。②多飲水：每日飲水2 000～4 000ml，維持每日尿量2 000ml以上，有利于排出尿酸，防止尿酸鹽結(jié)晶形成及沉積。

    堿化尿液這樣有利于防止尿酸在腎間質(zhì)沉積，以尿pH值6.2～6.8較為適宜，使尿酸結(jié)石不容易溶解，但過分堿化尿液則有形成磷酸鹽及碳酸鹽結(jié)石的危險(xiǎn)。常用藥物有碳酸氫鈉、枸櫞酸合劑、枸櫞酸鉀片等。

    促進(jìn)尿酸排泄排尿酸藥能夠阻止腎小管重吸收尿酸，增加尿酸排泄。適用血尿酸高、腎功能尚好的患者。常用藥物有丙磺舒，此藥可抑制尿酸鹽在近曲小管的主動(dòng)重吸收，增加尿酸鹽的排泄而降低血中尿酸鹽的濃度。苯溴馬隆(商品名為痛風(fēng)利仙)也是促進(jìn)尿酸排出的藥物，它不干擾嘌呤核苷酸代謝，適用于長(zhǎng)期治療的高尿酸血癥和痛風(fēng)。避免使用水楊酸、噻嗪類利尿劑、速尿、利尿酸等抑制尿酸排泄的藥物。

    抑制尿酸合成通過藥物可以抑制黃嘌呤氧化酶使尿酸生成減少。常用藥物為別嘌呤醇，用于降低血中尿酸濃度：開始每次50mg，每日2～3次，劑量漸增，２～３周后增至每日0.2～0.4g，分２～３次服。維持量：每次0.1～0.2g，每日２～３次。兒童劑量每日每千克體重８mg。治療尿酸結(jié)石：口服每次0.1～0.2g，每日１～４次或0.3g，每日１次。

    服藥過程中應(yīng)警惕別嘌呤醇的副作用，常見有肝功能損害、胃腸道不適、發(fā)熱、皮疹和眩暈等。

    急性尿酸性腎病的治療惡性腫瘤病人接受化或放療前應(yīng)先預(yù)防性服用別嘌呤醇。慎用噻嗪類利尿劑及速尿等藥物，以免抑制尿酸排泄。禁用排尿酸藥物，因?yàn)榇藭r(shí)尿尿酸排泄量已很大，過多的尿尿酸結(jié)晶會(huì)加重腎損害。當(dāng)臨床出現(xiàn)急性腎衰的癥狀時(shí)，宜同時(shí)靜滴碳酸氫鈉以堿化尿液，以增加尿酸溶解度，并補(bǔ)充水分，稀釋尿液，減少尿酸鹽在腎小管沉積。對(duì)已發(fā)生急性腎衰者應(yīng)盡早透析治療，但透析時(shí)不宜超濾過多水分，以免減少腎小球的濾過率。透析的同時(shí)配合多飲水、堿化尿液等治療，以增加尿量，減少腎小管內(nèi)阻塞的尿酸結(jié)晶。