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    分析病人存在的主要問題就在于反復(fù)發(fā)作的皮膚潮紅和低血壓，伴乏力和抑郁，應(yīng)激、阿司匹林會加重上述癥狀。那么是什么原因?qū)е铝瞬∪说某奔t呢？潮紅主要是由末梢血管擴(kuò)張，增加了皮膚灌注所致。有兩種擴(kuò)血管的機(jī)制：神經(jīng)源性和擴(kuò)血管物質(zhì)性。前者是自主神經(jīng)作用于血管平滑肌而產(chǎn)生的血管擴(kuò)張，因為自主神經(jīng)同時作用于汗腺，所以除了潮紅患者往往會伴隨出汗。而后者主要為一些擴(kuò)血管物質(zhì)如組胺，P物質(zhì)，PGD2也可以直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而擴(kuò)張血管、增加血管通透性，而此種潮紅患者往往不伴出汗。組胺可以激活組胺受體H1、H2，擴(kuò)張血管、增加血管通透性。從而解釋了患者的潮紅和低血壓。而激活H3受體則可以通過局部的神經(jīng)元-肥大細(xì)胞反饋環(huán)（neuron-mast-cell feedback loop）產(chǎn)生神經(jīng)源性血管擴(kuò)張作用（自主神經(jīng)作用于血管平滑?。３Ｒ姷目赡軐?dǎo)致潮紅伴低血壓的原因可以有外源性因素和內(nèi)源性因素，外源性因素包括藥物性因素（鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）、食物因素（藥物性、毒素）、變態(tài)反應(yīng)；內(nèi)源性因素包括敗血癥、類癌綜合征、肥大細(xì)胞增多癥、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤。見表1
 

    按照這個思路分析，首先考慮可能的外源因素。那么反復(fù)發(fā)作的食物、藥物或者特發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是否能解釋病人的上述癥狀呢？已知病人對奇異果過敏，而奇異果與橡膠有相同的抗原，但該患人并無橡膠、奇異果接觸史，也并無蕁麻疹、神經(jīng)源性水腫和呼吸道受累的臨床表現(xiàn)。因此由特定過敏原所致的過敏反應(yīng)并不能解釋患者的癥狀。那么特發(fā)性變態(tài)反應(yīng)似乎能解釋病人的癥狀，但在診斷前我們需要先除外可能導(dǎo)致上述癥狀的內(nèi)源性疾?。〝⊙Y、類癌綜合征、肥大細(xì)胞增多癥、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤）。

    內(nèi)源因素中，病人無典型嗜鉻細(xì)胞瘤的表現(xiàn)，甲狀腺也未及腫物，因而基本出外了嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣細(xì)胞癌。而類癌綜合征也可以解釋潮紅和低血壓癥狀，但氨基水楊酸和運(yùn)動不會加重類癌綜合征，也與該患者的癥狀不附。

    肥大細(xì)胞增多癥時也可出現(xiàn)潮紅、低血壓同時還伴多系統(tǒng)的受累的表現(xiàn)。β-類胰腺酶是血清類胰蛋白酶的一種，它的水平反映了肥大細(xì)胞的激活和脫顆粒。肥大細(xì)胞增多癥時患者的β-類胰腺酶水平升高，升高的β-類胰腺酶可以增加過敏毒素（C3a，C4a，C5a）的水平，導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)癥狀。該患者的β-類胰腺酶在發(fā)作后的3h時為2983ng/ml（正常值<11.5），同時患者無血象異常、無肝脾腫大，目前考慮為特發(fā)性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥。為進(jìn)一步診斷還需進(jìn)一步行骨髓活檢和骨穿。

    患者的骨髓活檢標(biāo)本富含卵圓核的蒼白細(xì)胞，這種細(xì)胞占骨髓細(xì)胞總數(shù)的20%。免疫組化的結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些異常細(xì)胞上表達(dá)了肥大細(xì)胞的類胰腺酶和CD117，同時與正常的肥大細(xì)胞不同，這些異常細(xì)胞還表達(dá)了CD25和CD2。骨穿涂片發(fā)現(xiàn)在正常的紅細(xì)胞生成的背景下可以發(fā)現(xiàn)異常肥大細(xì)胞，表現(xiàn)為胞漿顆粒分布不均的梭形細(xì)胞。熒光原位雜交（FISH）未發(fā)現(xiàn)Fip1-like 1 gene（FIP1L1）和PDGFRA（platelet-derived growth factor receptor α）的重排，核型分析為正常核型46+XY，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）發(fā)現(xiàn)了KIT基因上的816位點的突變（Asp-816-Val）。

    根據(jù)WHO對肥大細(xì)胞增多癥的定義，系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥的診斷包含主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：骨髓中發(fā)現(xiàn)聚集的肥大細(xì)胞，另有一個非皮膚的器官受累。當(dāng)主要標(biāo)準(zhǔn)并未完全滿足時需要借助次要標(biāo)準(zhǔn)來診斷（滿足一條次要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)主要標(biāo)準(zhǔn)無一滿足時滿足次要標(biāo)準(zhǔn)中的3條），次要標(biāo)準(zhǔn)包括：>25%的非典型肥大細(xì)胞，表達(dá)CD2和CD25的肥大細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)KIT基因816位點的突變，血清總類胰腺酶>20mg/ml。

    因而基于上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者臨床和病理的結(jié)果滿足了1條主要標(biāo)準(zhǔn)，3條次要標(biāo)準(zhǔn)，最終診斷鎖定為系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥。而在診斷時仍然需要進(jìn)行一些鑒別診斷：首先有30~40%的病人可表現(xiàn)為系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥伴非肥大細(xì)胞系克隆性血液疾?。ɡ绻撬璁惓＞C合癥）或者急性髓系白血病。這種類型的病人通常可發(fā)現(xiàn)KIT基因突變以及增生肥大細(xì)胞細(xì)胞遺傳學(xué)的異常，而本病例無形態(tài)學(xué)相應(yīng)的改變，核型分析結(jié)果也為正常，可除外該亞型診斷。另外，F(xiàn)IP1L1-PDGFRA重排的髓系腫瘤，因為這種總劉也可出現(xiàn)骨髓中的肥大細(xì)胞增多，也可出現(xiàn)類胰腺酶水平的升高。而這種類型的腫瘤可以有靶向藥物治療，因而鑒別尤為重要。在本病例中FISH結(jié)果出外了FIP1L1-PDGFRA重排。