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　　乙狀結腸扭轉系閉拌性結腸梗阻，盡管對于該疾病治療已有不斷發(fā)展，但其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。特別是大于70歲的高齡患者，由于基礎疾病多，機體儲備能力和代償功能差，對應激耐受力明顯低于青壯年患者，疾病相關死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率會進一步增高。因此，如何安全有效地進行高齡乙狀結腸扭轉的急診處置仍然是結直腸外科醫(yī)生非常關注的問題。本文通過總結上海長海醫(yī)院多年來高齡乙狀結腸扭轉患者的診治體會，形成一套安全有效的高齡乙狀結腸扭轉患者急診處置策略及治療經(jīng)驗。

　　臨床資料

　　一、一般資料

　　2000年1月至2011年12月共收治14例高齡乙狀結腸扭轉患者，年齡70～93 （79.1士7.2）歲，其中男性11例，女性3例。所有患者均伴基礎疾病，包括原發(fā)性高血壓病、2型糖尿病、心律失常、冠心病、慢性支氣管炎及肝癌等。其就診癥狀均為腹痛腹脹伴肛門停止排氣排糞。出現(xiàn)癥狀來我院就診時間2472(38.3士12.1)h。

　　二、診療策略

　　本組患者影像學檢查見:腹部立位片見扭轉段腸管顯著擴大，呈馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸拌，其余結腸及小腸也表現(xiàn)為不同程度的擴張;腹部CT見左下腹乙狀結腸系膜連同其血管糾集扭曲.形成漩渦狀。擬診乙狀結腸扭轉后，按診療流程子以完善檢查及給子治療，見圖1。

　　三、腸鏡下減壓復位術

　　結腸鏡復位前用總量2000～3000 ml生理鹽水多次低壓清潔灌腸。電子結腸鏡采用雙人操作法，患者先取曲髓、屈膝的左側臥位，此后根據(jù)需要改變體位至仰臥位，在仔細辨認腸腔的前提下循腔進鏡減壓復位。所有患者均在腸鏡下減壓復位成功，操作時間30～65 （47.1士10.3 ) min，無一例行急診手術治療，無一例發(fā)生腸鏡操作相關并發(fā)癥及死亡。術后2～84個月，有4例(28.6%)患者因乙狀結腸扭轉復發(fā)再次就診我院。均再次行腸鏡下復位成功。

　　四、討論

　　乙狀結腸扭轉是導致結腸絞窄最常見的原因，其發(fā)生率存在種族差異，這可能與乙狀結腸及系膜解剖差異有關。乙狀結腸扭轉高齡患者常見，可能與高齡患者容易便秘，腸腔內成型糞便聚積進而誘發(fā)扭轉發(fā)生有關。此外，盆腔腫瘤和既往腹部手術史也是誘發(fā)乙狀結腸扭轉的高危因索。乙狀結腸扭轉若不及時妥善處理，可導致結腸穿孔引發(fā)糞性腹膜炎，故是結直腸外科的一個急癥，若處理不當后果嚴重。

　　高齡乙狀結腸扭轉患者預后與疾病分期、基礎條件、治療配合程度等多種因索相關。因此，改善這類患者最重要的因索在于早期診斷和妥善處理，可以顯著降低這類患者疾病相關死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，而早期準確診斷是急診妥善處理的前提。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)腹部不對稱性膨隆，并伴有壓痛，腸鳴音活躍。腹部立位片和cT在乙狀結腸扭轉的早期診斷中具有十分重要的作用。

　　乙狀結腸扭轉后，大量糞水聚集于腸腔內，同時腸道細菌不斷產氣，腸腔內壓力不斷增高，可導致腸壁微循環(huán)障礙，而系膜血管的機械性扭轉導致血栓形成會進一步加劇組織缺血。腸壁各層組織中載膜層對缺血耐受性最差，一旦腸載膜機械屏障損害，將會發(fā)生細菌和內毒索易位。隨著疾病進一步進展，腸壁肌層受損引起腸道動力功能障礙。此外，扭轉近端結腸山于回盲瓣的作用，導致第二處結腸閉拌的形成，進一步加劇腹脹甚至導致腹腔間隙綜合征的發(fā)生，故必須盡早打破上述惡性病理生理學循環(huán)，以達到有效救治的目的。因此，一旦確診乙狀結腸扭轉，若無壞死穿孔征象，首選腸鏡下減壓復位術，以糾正惡性病理生理學狀態(tài)。在木組資料中，乙狀結腸扭轉復位成功率高達100%。我們的體會是:通過低壓灌腸清潔遠端直腸，在距離肛緣15～20cm處往往可見結腸載膜呈螺旋狀扭曲的第1個扭轉位點，辨清腸腔后較易通過該扭轉點，隨之可見顯著擴張的腸腔，同時合并大量積氣積液，此時應徹底吸盡擴張乙狀結腸內的氣體和糞水，改善腸壁缺血、減輕酸中毒及減少細菌內毒索易位、促進該段腸道動力功能的恢復，同時也縮短結腸長度，為通過第2個扭轉位點創(chuàng)造條件。順利通過第2個扭轉點是成功完成扭轉減壓復位的又一關鍵，在通過該扭轉點后，仍需繼續(xù)進鏡，盡可能地吸盡近端結腸腔內糞水，爭取插至盲腸。對擴張的結腸徹底減壓，縮小腸腔，促進擴張腸腔的動力恢復是治療成功的關鍵。必要時可在2～3d后再次進行腸鏡減壓達到治療目的。此外，在復位過程中看到血性糞水、黏膜呈紫紅色等懷疑有腸壁壞死者，操作應特別當心，鏡頭不能觸及此處，必要時停止腸鏡復位改為開腹手術。

　　盡管腸鏡是高齡乙狀結腸扭轉患者的首選治療措施，但手術在這類患者急診治療中仍具有十分重要的地位。特別是對于已發(fā)生壞死穿孔的病例，手術是唯一可能改善患者預后的手段。但對于高齡患者，急診一期吻合并不建議。有學者報道雙鏡聯(lián)合技術治療乙狀結腸扭轉安全可行，特別對于乙狀結腸扭轉的高齡患者尤為適合。但前提是必須使用腸鏡對擴張腸管進行減壓。木組資料中所有高齡患者均行結腸鏡下減壓復位成功而無急診手術患者，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡，這提示，通過必要的腸鏡操作前準備，高齡乙狀結腸扭轉患者的結腸鏡復位成功率高，安全性要遠優(yōu)于急診手術，并為擇期行一期乙狀結腸切除吻合術創(chuàng)造了條件，避免結腸造口，從而改善患者生活質量。此外，結腸鏡檢查還可以排除腫瘤等其他因索導致的結腸梗阻。盡管木組資料中有4例患者發(fā)生乙狀結腸扭轉復發(fā)，但再次行結腸鏡下減壓復位均獲成功。對于乙狀結腸扭轉高齡患者的急診治療策略而言，若無腸壞死穿孔征象，首選結腸鏡下減壓復位，并可反復行結腸鏡下減壓復位，若發(fā)現(xiàn)腸壞死或無法行腸鏡下復位，應急診手術治療。