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潰瘍性結(jié)腸炎(中度)臨床路徑(2011年版)

2012-06-05 15:37 閱讀:3577 來源:愛愛醫(yī) 作者:賈* 責(zé)任編輯:賈敏
[導(dǎo)讀] 潰瘍性結(jié)腸炎適用對象。第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎,臨床嚴(yán)重程度為中度,臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。潰瘍性結(jié)腸炎必需的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲;

    一、潰瘍性結(jié)腸炎(中度)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
   
    (一)適用對象。


    第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎(UC)(ICD-10:K51.-01),臨床嚴(yán)重程度為中度,臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。

    (二)診斷依據(jù)。

    根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組)、《美國胃腸病協(xié)會(huì)對于糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報(bào)告》(Gastroenterology <javasc**t:AL_get(this,%20'jour',%20'Gastroenterology.‘);> 2006 Mar;130(3):935–9)。

    1.臨床表現(xiàn):有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4–6周以上。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。

    2.結(jié)腸鏡檢查:病變多從直腸開始,呈連續(xù)性、彌漫性分布,表現(xiàn)為:
    (1)黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著,亦常見黏膜粗糙,呈細(xì)顆粒狀;
    (2)病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍;
    (3)慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失,假息肉及橋形黏膜等。

    3.鋇劑灌腸檢查主要改變?yōu)椋?br />     (1)黏膜粗亂和/或顆粒樣改變;
    (2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;
    (3)腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。

    4.黏膜病理學(xué)檢查:有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。

    (1)活動(dòng)期:
        ①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤;
        ②隱窩有急性炎細(xì)胞浸潤,尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎,甚至形成隱窩膿腫,可有膿腫潰入固有膜;
        ③隱窩上皮增生,杯狀細(xì)胞減少;
        ④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

    (2)緩解期:
        ①中性粒細(xì)胞消失,慢性炎癥細(xì)胞減少;
        ②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則,排列紊亂;
        ③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬;
        ④潘氏細(xì)胞化生。

    5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查:可見肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點(diǎn)。

    在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上,可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷:

    (1)具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進(jìn)一步檢查。
    (2)具備1項(xiàng)同時(shí),具備2或3項(xiàng)中之任何一項(xiàng),可擬診為本病。
    (3)如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn),可以確診。
    (4)初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者,暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎,須隨訪3–6個(gè)月,觀察發(fā)作情況。
    (5)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同,應(yīng)觀察病情變化,認(rèn)真尋找病因。

    臨床嚴(yán)重程度的判斷:

    (1)輕度:腹瀉<4次/日,便血輕或無,無發(fā)熱、脈搏加快或貧血,血沉正常;
    (2)中度:介于輕度和重度之間;
    (3)重度:腹瀉>6次/日,伴明顯粘液血便,體溫>37.5℃,脈搏>90次/min,血紅蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。

    (三)治療方案的選擇。

    根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組)和《美國胃腸病協(xié)會(huì)對于糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報(bào)告》(Gastroenterology <javasc**t:AL_get(this,%20'jour',%20'Gastroenterology.’);> 2006 Mar;130(3):935-9)。

    中度潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期:

    1.水楊酸類制劑:可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑,每日4g,分次口服;或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?,可局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。
    2.糖皮質(zhì)激素:對上述劑量水楊酸類制劑治療反應(yīng)不佳者應(yīng)予糖皮質(zhì)激素,0.75–1mg/kg/天。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植拷o予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。

    (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為17–18日。

    (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。


    1.第一診斷必須符合ICD-10:K51.-01潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。
    2.符合需要住院的指征:臨床嚴(yán)重程度為中度,即介于輕度與重度之間。輕度:腹瀉<4次/日,便血輕或無,無發(fā)熱、脈搏加快或貧血,血沉正常;重度:腹瀉>6次/日,伴明顯粘液血便,體溫>37.5℃,脈搏>90次/min,血紅蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。
    3.臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。
    4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。

    (六)住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目:

    (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
    (2)糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲;
    (3)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查(乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、HIV抗體、血型)、血沉、C反應(yīng)蛋白;
    (4)胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超;
    (5)結(jié)腸鏡檢查并活檢。

    2.不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者,可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。

    3.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:

    (1)糞便找阿米巴,糞便難辨梭菌毒素檢測;
    (2)糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌;
    (3)自身免疫系統(tǒng)疾病篩查(ANA、ANCA、ASCA);
    (4)病毒檢測(如CMV、EB、TORCH等);
    (5)腫瘤標(biāo)志物;
    (6)胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查(必要時(shí))。

    (七)治療方案與藥物選擇。

    1.水楊酸制劑:

    (1)柳氮磺胺吡啶(SASP):4g/日,分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用,可選擇5–ASA類藥物。
    (2)5–氨基水楊酸類藥物(5–ASA):3–4g/日,分3–4次服用。

    2.糖皮質(zhì)激素:根據(jù)結(jié)腸鏡檢查病變范圍不同,可采用不同的劑型。

    (1)直腸型、直乙型:可給予糖皮質(zhì)激素保留灌腸。通常用氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg,保留灌腸,1–2次/日。
    (2)左半結(jié)腸、廣泛型、全結(jié)腸型:對水楊酸類藥物反應(yīng)不好時(shí),可予糖皮質(zhì)激素,強(qiáng)的松0.75–1mg/kg/日,口服。注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對癥處理;防止臟器功能損傷,包括抑酸、補(bǔ)鈣等。

    3.抗生素(根據(jù)病情,不能除外感染時(shí)使用)。

    4.腸道益生菌制劑。

    5.促腸粘膜修復(fù)藥物。

    (八)出院標(biāo)準(zhǔn)。

    少渣飲食情況下,便次、便血情況較入院有較好改善,體溫基本正常。

    (九)變異及原因分析。

    經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后,如癥狀無明顯改善,便血無減少或發(fā)熱者則需退出該路徑。

    二、潰瘍性結(jié)腸炎(中度)臨床路徑表單

    適用對象:第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎(ICD-10:K51.-01)中度慢性復(fù)發(fā)型

    患者姓名:           性別:       年齡:      門診號:         住院號:

    住院日期:     年    月   日 出院日期:     年    月    日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:17–18日

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