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    一、細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為細(xì)菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0）

    行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。

    1.癥狀：起病急，主要是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大，體溫?？筛哌_(dá)39-40度，伴惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力；有時(shí)也可沒有明顯臨床癥狀，或僅以消耗性癥狀為主。
    2.體征：有時(shí)可觸及肝臟腫大，肝區(qū)有壓痛。
    3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯核左移；有時(shí)可出現(xiàn)貧血。血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)有時(shí)可明確病原菌種類。
    4.影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。

    1.全身支持治療：給予充分營養(yǎng)；糾正水、電解質(zhì)失衡，必要時(shí)多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥；增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。
    2.全身使用抗菌藥物。
    3.經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于單個(gè)膿腫。在B超引導(dǎo)下行穿刺。
    4.切開引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿腫，評(píng)估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K75.0細(xì)菌性肝膿腫疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）凝血功能、肝功能、腎功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物；
    （4）心電圖、胸部X線平片；
    （5）肝膽彩超、CT或MRI及術(shù)前定位。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏檢測等。

    （七）抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)。

    抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。

    1.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。
    2.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
    3.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。

    （八）手術(shù)日為入院第3-5天。

    1.麻醉方式：氣管插管全麻、硬膜外麻醉或局部麻醉。
    2.手術(shù)方式：肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)。
    3.手術(shù)內(nèi)置物：無。
    4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛（視情況）。
    5.輸血：根據(jù)術(shù)中出血情況而定。
    6.病理： 術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（必要時(shí)術(shù)中行冰凍病理檢查）；?。ㄑ装Y）腫物或膿腔壁組織及膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-9天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。
    2.術(shù)后用藥：支持治療用藥。
    3.術(shù)后抗菌用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏檢測結(jié)果選擇抗菌藥物?？咕幬镉弥馏w溫正常后3-6天。
    4.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。
    5.術(shù)后飲食指導(dǎo)。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.體溫正常、引流通暢或已拔除。
    2.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。
    3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
    4.傷口無感染征象，也可門診拆線。

    （十一）變異及原因分析。

    1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長。
    2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。
    3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，進(jìn)入相應(yīng)路徑。
    4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    二、細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為細(xì)菌性肝膿腫 （ICD-10：K75.0）

    行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：     年  月  日     出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天

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