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    給予**鎮(zhèn)靜,速尿、硝酸甘油、多巴酚丁胺等控制肺水腫,患者心律逐漸下降至100次/分,血壓90/40mmHg,胸痛逐漸緩解。心電圖ST段回落至入院時(shí)水平,T波未見倒置。超聲檢查:左房徑40mm,右房徑35mm,左室徑48mm,右室徑48mm,左室收縮功能減低,LVEF 25%。

    患者此次急性左心衰發(fā)作,基礎(chǔ)病因?yàn)榇竺娣e心肌梗死。可能的誘因包括:(1)合用β受體阻滯劑和地爾硫,心肌負(fù)性作用超過患者心肌儲(chǔ)備；(2)患者尿量較少,增加補(bǔ)液速度的同時(shí)沒有監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和中心靜脈壓(CVP),醫(yī)源性心衰不排除；(3)在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上,因冠脈痙攣或血栓而導(dǎo)致心肌梗死的延展,進(jìn)一步加重心功能不全。并且此時(shí)用冠脈痙攣解釋患者心肌梗死不免有些牽強(qiáng),主要原因是入院后ST段一直沒有回落和持續(xù)不降低的心肌酶水平。為明確診斷,患者準(zhǔn)備接受冠脈造影檢查。

    5月8日冠脈造影顯示:左右冠脈未見狹窄與鈣化,血流良好,冠脈未見瘤樣擴(kuò)張,亦未見心尖局部與室壁運(yùn)動(dòng)異常。

    冠脈造影結(jié)果正常排除了冠心病、急性心肌梗死及川崎病。另外,心肌球形綜合征發(fā)病雖類似急性心肌梗死,但患者以女性居多,發(fā)病后能迅速好轉(zhuǎn),心肌酶僅輕度升高,常可見心尖局部室壁運(yùn)動(dòng)異常,與本例不符。此時(shí),心肌酶的持續(xù)升高、心電圖所示病變范圍的廣泛使我們想到重癥心肌炎的可能。尤其是該年輕患者發(fā)病特征是體溫高,白細(xì)胞數(shù)增加,心肌酶顯著升高,病情進(jìn)展快,臨床符合重癥心肌炎。我們隨即對(duì)治療方案做出相應(yīng)得調(diào)整。

    在原有治療基礎(chǔ)上加用黃芪、牛黃酸、曲美他嗪、大量維生素C等提高免疫功能,改善心肌代謝的藥物?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn),發(fā)病第5日起,體溫正常,心律60～80次/分,血壓90/60 mmHg,飲食、睡眠好,尿量較前增多。心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST段回落接近正常,無T波倒置。5月10日(發(fā)病第6天)心肌酶學(xué)檢查較前明顯下降,CK-MB 5.4ng/ml,TnI 9.26ng/ml,MB 118ng/ml。發(fā)病第7天心肌核素掃描未見異常。發(fā)病第8天復(fù)查超聲,前室間隔及左室下壁運(yùn)動(dòng)幅度輕度減低,LVEF 55%。血沉54mm/h,C反應(yīng)蛋白33.2mg/L,較前增加,血象正常?；颊哂?月17日(發(fā)病第13天)出院。1個(gè)月后***隨訪,胸痛癥狀未再次出現(xiàn),心肌酶學(xué)完全恢復(fù)正常,超聲檢查未見室壁階段運(yùn)動(dòng)異常,LVEF 62%。

    最后診斷:急性心肌炎總結(jié)急性重癥心肌炎發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差,臨床上與急性心肌梗死鑒別困難,常常影響到診療方案的制定。心肌炎患者對(duì)藥物較敏感,少量的負(fù)性肌力藥物即有可能引起嚴(yán)重的心力衰竭。年輕醫(yī)生務(wù)必提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),注意復(fù)習(xí)患者病史,密切關(guān)注心電圖和心肌酶學(xué)的變化,必要時(shí)應(yīng)考慮急診冠脈造影。只有在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn),才能減少誤診,不斷提高救治率。

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