十二指腸潰瘍的影像學(xué)診斷(2)
2010-12-04 15:11
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來(lái)源：科學(xué)網(wǎng)
作者：大*勒
責(zé)任編輯：大彌勒
[導(dǎo)讀] 十二指腸潰瘍的臨床癥狀也可見(jiàn)于其它胃腸道和許多胃腸道外疾病中。因此，最后確診需要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。
急性穿孔病例腹部站立位透視或腹部平片中，可見(jiàn)左、右或兩側(cè)膈下有游離氣體存在，大多不伴液氣平面。較多量的游離氣體診斷并無(wú)困難。較少量的左膈下游離氣體，需與胃泡或結(jié)腸脾曲內(nèi)氣體作鑒別。少量游離氣體應(yīng)位于膈下最高點(diǎn)，常呈"彎眉"狀。如病情嚴(yán)重不能作站立檢查時(shí)，可取左側(cè)位，水平向投照的腹部平片，能于右側(cè)脅腹部肝影上方顯示氣體或氣、液平面影。慢性或亞急性潰瘍穿孔時(shí)，自穿破處溢出的氣體并不進(jìn)入游離腹腔，或僅在穿孔局部顯示有較小的局限性液氣平面。腹部透視或平片檢查常難以作出診斷。 CT對(duì)潰瘍穿孔的診斷價(jià)值很大。它可以顯示急性穿孔的腹腔內(nèi)游離氣體，也能顯示亞急性或慢性穿孔時(shí)的被包裹的局限性（十二指腸周?chē)【W(wǎng)膜囊，肝門(mén)部）零星氣體與包塊影。還能同時(shí)顯示由穿孔引起的后腹膜膿腫。為使氣體影能與腹膜下或腹內(nèi)脂肪影作出鑒別，CT檢查時(shí)應(yīng)取縱膈窗位（-20Hu～-30Hu），而不取腹部窗位（20Hu～30HU）成像（圖8）
2、胃出口通道狹窄、梗阻（gastric outlet stenosis,obstraction）：十二指腸位于胃幽門(mén)的遠(yuǎn)端。急性期十二指腸潰瘍時(shí)，可反射性引起幽門(mén)環(huán)行肌痙攣收縮，粘膜水腫，慢性期十二指腸球部潰瘍則可引起粘膜下纖維化，瘢痕狹窄。兩者都可使胃出口通道受阻。痙攣和粘膜水腫造成的梗阻可隨著急性期炎癥的減輕而獲得解除。但瘢痕攣縮致管道狹窄，造成的胃出口梗阻的病因很多，除十二指腸潰瘍外，胃幽門(mén)、胃竇部的腫瘤、潰瘍、炎癥，十二指腸腫瘤、……等都可造成內(nèi)在的或外來(lái)的胃出口梗阻（幽門(mén)梗阻），依據(jù)上腹部飽脹，厭食，嘔吐等典型臨床癥狀可作出幽門(mén)梗阻的判斷。影像學(xué)檢查的作用在于對(duì)造成梗阻的原因作出診斷。慢性胃出口通道梗阻者伴有胃內(nèi)大量液體滯留或食物潴留后，X線鋇餐和內(nèi)鏡檢查都難以順利進(jìn)行，更不能獲得明確的診斷結(jié)果。經(jīng)腹部超聲檢查和CT檢查卻完全相反，它們不但檢查方法簡(jiǎn)單，不會(huì)增加病人痛苦，更能直接獲得胃十二指腸連接區(qū)（胃竇，幽門(mén)和十二指腸）腸壁結(jié)構(gòu)和周?chē)K器的信息。能對(duì)造成幽門(mén)梗阻的原因作出初步判斷，指導(dǎo)臨床采取適當(dāng)?shù)闹委??？墒紫炔捎谩?/div>
?。ㄋ模╀^餐檢查診斷十二指腸潰瘍的限度與難度（limitations and difficulties） 盡管上胃腸道多相造影檢查應(yīng)是十二指腸潰瘍病首選的和重要的診斷方法。但仍存在著一定的限度（難以發(fā)現(xiàn)的病變）和難度（須采取良好的和特殊的檢查技術(shù)才能確定的病變）。
1、過(guò)大的球部潰瘍（Giant duodenal ulcer）：十二指腸球部前后壁的面積并不大，但如球部潰瘍直徑≥2.0cm時(shí)，潰瘍凹陷灶內(nèi)充盈的鋇劑與正常球部?jī)?nèi)的充鋇極為相似，有時(shí)難以在二者間作出判斷，可造成漏診。
2、過(guò)淺或接近愈合的球部潰瘍（shallow duodenal ulcer）：十二指腸球部容積較小，檢查中僅能采取充盈及充盈加壓技術(shù)，這對(duì)于過(guò)淺或過(guò)小潰瘍凹陷灶的顯示常難以奏效。而對(duì)在胃部檢查中發(fā)現(xiàn)淺、小病變特別有價(jià)值的流動(dòng)技術(shù)（flow technique），在十二指腸的檢查中無(wú)法施展。故這類(lèi)病變?nèi)菀妆贿z漏。
3、潰瘍龕影的顯示（showing the niche）：十二指腸球部活動(dòng)性潰瘍的直接證據(jù)是在檢查中顯示的龕影。它可存在于已變形的球部中，但也可存在于充盈完好、顯示為正常形態(tài)的球部中。為此，在檢查時(shí)必須先使球部充鋇后，再采用正確的加壓**；有效的加壓方法；合理的加壓方向和適當(dāng)?shù)募訅毫Χ?。將球部中潰瘍周?chē)匿^劑壓去，顯露出龕影所造成的"鋇斑"。這一傳統(tǒng)的操作技術(shù)在單對(duì)比檢查時(shí)，醫(yī)師能在近身操作下（local operation）熟練地運(yùn)用雙手加以完成。現(xiàn)今的隔室遙控操作檢查，以機(jī)械手進(jìn)行的壓迫技術(shù)常不能取得滿意的壓迫效果，這一不利因素在檢查時(shí)應(yīng)引起重視。
4、"球變形"的判斷（judging the deformed bulb）：球變形在十二指腸潰瘍的診斷中極為重要，但有時(shí)可因體型、胃型關(guān)系，器官的相互重疊等因素，也可因選用檢查**不當(dāng)、技術(shù)不熟練、觀察較馬虎、造影劑量不足等人為原因，檢查中未能將十二指腸球部形態(tài)被真實(shí)顯示。而輕率地判為"球畸形"造成誤診。為此，應(yīng)在鋇餐檢查時(shí)，設(shè)法使胃幽門(mén)前區(qū)、幽門(mén)管、球及球后段在同一時(shí)間顯示于同一圖像中，須注意避免它們相互重疊，有利于球變形的確認(rèn)（圖9）。
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