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    心臟再同步化治療（CRT）是慢性心力衰竭（心衰）領(lǐng)域一項(xiàng)重要的治療手段，本文將就CRT治療中已明確和未明確的適應(yīng)癥及其相關(guān)證據(jù)進(jìn)行梳理。

    1.目前CRT治療的適應(yīng)癥中，已明確的是符合紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)或不臥床的Ⅳ級(jí)、伴有不同步或起搏適應(yīng)癥的患者。

    （1）NYHA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)或不臥床Ⅳ級(jí)、伴有不同步的患者：大規(guī)模臨床研究提示：對(duì)于NYHA分級(jí)Ⅲ/Ⅳ的慢性心衰、射血分?jǐn)?shù)（EF）<35%、QRS>130 ms的患者，CRT治療的優(yōu)勢(shì)在于：①CRT可提高生活質(zhì)量、NYHA分級(jí)及改善運(yùn)動(dòng)耐量；②CRT可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、改善心臟功能，阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展；③CRT可減少因心衰住院的頻率；④CRT可降低泵功能衰竭所致的病死率。因此，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）2008年版指南將左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%、QRS≥120 ms、竇性心律、NYHA分級(jí)Ⅲ或動(dòng)態(tài)Ⅳ、經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者作為CRT或心室同步化起搏電復(fù)律除顫器（CRT-D）的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)癥（證據(jù)等級(jí)A）。但符合Ⅰ類(lèi)指征的患者僅占15%——30%,因此臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中要拓寬CRT的指征，以使更多心衰患者獲益。

    （2）NYHA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ或不臥床Ⅳ級(jí)、伴有起搏適應(yīng)癥的患者：具有傳統(tǒng)起搏指征的患者，右室心尖部起搏可導(dǎo)致心室不同步，出現(xiàn)左束支阻滯形態(tài)心電圖，進(jìn)而導(dǎo)致左室重構(gòu)。右心室心尖部起搏還可導(dǎo)致心臟電激動(dòng)的不同步、灌注缺陷、二尖瓣反流，導(dǎo)致每搏做功減少、心臟泵功能減退，心臟射血分?jǐn)?shù)降低等一系列功能性改變，進(jìn)而可導(dǎo)致蛋白表達(dá)異常、心肌纖維紊亂、非向心性肥厚、增加收縮末期和舒張末期容量等結(jié)構(gòu)性異常。

    心室不同步所致心臟重構(gòu)的臨床結(jié)果表現(xiàn)為：心房顫動(dòng)（房顫）發(fā)生率增加、心衰惡化/心衰住院率增加、室性心律失常增多、病死率增加。因此，對(duì)存在傳統(tǒng)起搏指征且無(wú)其他CRT指征的患者，預(yù)計(jì)良好存活時(shí)間>1年的患者，對(duì)于NYHA分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)，EF≤35%,無(wú)論QRS波長(zhǎng)短，可考慮CRT來(lái)減少心衰惡化的風(fēng)險(xiǎn)，為Ⅱa分級(jí)C類(lèi)證據(jù)水平推薦；而對(duì)于NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)，EF≤35%,無(wú)論QRS波長(zhǎng)短，可考慮CRT來(lái)減少心衰惡化的風(fēng)險(xiǎn)，為Ⅱb分級(jí)C類(lèi)證據(jù)水平推薦。

    低EF患者起搏器升級(jí)或具有起搏適應(yīng)癥患者CRT植入：①?gòu)膫鹘y(tǒng)的起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）升級(jí)為CRT:適用于LVEF<35%,高心室起搏百分比，NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)和非臥床Ⅳ級(jí)，優(yōu)化藥物治療的心衰患者，為Ⅰ類(lèi)B級(jí)證據(jù)水平；②起始應(yīng)用CRT:心衰患者EF降低，預(yù)計(jì)高心室起搏百分比，為降低心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)可考慮CRT,為Ⅱa類(lèi)B級(jí)證據(jù)水平。

    2.目前仍不明確的CRT適應(yīng)癥包括：房顫伴心衰的患者；窄QRS波的心衰患者；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）的心衰患者。

    （1）房顫伴心衰的患者：2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）新指南推薦對(duì)于EF≤35%、NYHA分級(jí)Ⅲ——Ⅳ級(jí)、QRS波寬度≥120 ms的房顫患者，可考慮CRT植入，但必須保證心室100%起搏。為達(dá)到這一目的，推薦進(jìn)行房室結(jié)消融，以保證治療效果，為Ⅱa類(lèi)B級(jí)證據(jù)水平推薦。CRT對(duì)于房顫患者的療效，目前仍無(wú)強(qiáng)有力的臨床證據(jù)，有待進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)。

    （2）窄QRS波的心衰患者：正常QRS間期的患者，約有12.5%心室間機(jī)械延遲>40 ms和29.5%左室內(nèi)收縮不同步，對(duì)于這部分窄QRS波的心衰患者，CRT的療效如何呢？RethinQ研究結(jié)果提示，對(duì)于本類(lèi)人群，CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示窄QRS的心衰患者CRT治療未能獲益。EchoCRT研究及LESSER-EARTH研究提示，CRT并不降低病死率或因心衰住院的頻率，且可能增加病死率。因而，對(duì)于慢性心衰且QRS<120 ms的患者，不推薦CRT治療，為Ⅲ類(lèi)B級(jí)證據(jù)水平推薦。

    （3）CRBBB的心衰患者：MADIT-CRT研究結(jié)果提示，CRT對(duì)右束支阻滯（RBBB）患者療效差?？赡茉蚴沁@類(lèi)患者以缺血性心臟病居多且病情較重，傳導(dǎo)延遲在右室而非左室，RBBB可能是右室病變的一個(gè)指標(biāo)，CRT可能使RBBB的患者病情惡化。因此，2013年ESC指南推薦非左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）且QRS>150 ms在慢性心衰和LVEF<35%,NYHA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)和非臥床Ⅳ級(jí)，優(yōu)化藥物治療的患者中應(yīng)該考慮CRT治療，為Ⅱa類(lèi)B級(jí)水平推薦；而非LBBB患者且QRS120——150 ms,在慢性心衰和LVEF<35%,NYHA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)和非臥床Ⅳ，優(yōu)化藥物治療的患者中可以考慮CRT,為Ⅱb類(lèi)B級(jí)水平推薦。

    總之，相信隨著治療理念的進(jìn)步、CRT植入技術(shù)和智能化程度的提高，CRT將使更多的心衰患者獲益。