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    作者：聶如瓊（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）

    “不能進(jìn)行血管重建”的定義為：冠心病病人不適宜行血管重建，因一條或者幾條病變血管的嚴(yán)重堵塞和/或微血管功能障礙從而導(dǎo)致無法行PCI介入治療或外科搭橋手術(shù)治療或者，即使實(shí)施了上述治療方法也無法達(dá)到預(yù)期改善心臟灌注的目標(biāo)。上述診斷是需要經(jīng)心內(nèi)科介入醫(yī)生和經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科醫(yī)生達(dá)成一致意見后共同決定的；且必須是根據(jù)最近的心血管造影結(jié)果，且考慮到該類患者冠脈病變的進(jìn)展性，必須動(dòng)態(tài)評(píng)估造影結(jié)果和心臟功能從而最終得到的診斷結(jié)論。

    診斷冠心病病人“不能進(jìn)行血管重建”之前，臨床醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到以下三點(diǎn)：

    1、病人“不能進(jìn)行血管重建”的疾病狀態(tài)可能只是暫時(shí)的。

    給病人貼上“不能進(jìn)行血管重建”的標(biāo)簽前一定要慎之又慎。冠心病本身就是進(jìn)展性的疾病，“不能進(jìn)行血管重建”的決定必須是根據(jù)近期血管造影所下的診斷（至少1年內(nèi)），而且這個(gè)診斷必須定期重新評(píng)估，特別是在臨床病情發(fā)生變化的情況下。曾被認(rèn)為不合適行血管重建治療的病人也因此而有行PCI或CABG的機(jī)會(huì)(如慢性腎功能不全的病人現(xiàn)接受血液透析治療）。國外有研究發(fā)現(xiàn)，長期的隨診動(dòng)態(tài)評(píng)估的過程中，曾被認(rèn)為“不能進(jìn)行血管重建”的患者再次接受血管重建率可高達(dá)25％，原因可能包括原正常階段冠脈或移植靜脈有新的斑塊形成阻塞或并發(fā)癥治療好轉(zhuǎn)、全身情況改善、新技術(shù)或者更有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)師參與治療決策，更重要的原因包括不穩(wěn)定心絞痛癥狀的進(jìn)展以及急性冠脈綜合征使得這些病人的血管再重建率上升達(dá)11％，當(dāng)然風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)期受益也隨病人情況不同而有差異。

    2、“不能進(jìn)行血管重建”的診斷必須基于多學(xué)科所得到的結(jié)論。

    “多學(xué)科診斷”這一概念目前越來越多的被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。在制定復(fù)雜冠心病病人的血管重建治療策略時(shí)，“多學(xué)科診斷”也被歐洲心臟病學(xué)聯(lián)盟工作組和歐洲心胸外科學(xué)會(huì)推崇證據(jù)級(jí)別為1C。“多學(xué)科診斷”在臨床決策中起到極為重要的作用，該方法將為正確合適的治療措施提供更多的依據(jù)。

    3、必須詳細(xì)描述最優(yōu)化的治療方案。

    廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)治療方法包括β受體阻斷劑，長效硝酸酯類、鈣通道拮抗劑等在每個(gè)病人應(yīng)用中的敏感性都有差異。例如因?yàn)椴町惖拿舾行?，雷諾嗪、尼可地爾、曲美他嗪等藥物不能在加拿大作為處方藥使用。臨床上理想的藥物治療通常包括3種或更多的可以耐受的最大劑量的抗心絞痛藥物（其中包括了控制心律的藥物和擴(kuò)張冠脈的藥物），要求在此類病人的治療過程中需要詳細(xì)描述這些藥物及劑量。

    采用合理的疾病分類系統(tǒng)，準(zhǔn)確識(shí)別伴有頑固性心絞痛，但“不能進(jìn)行血管重建”的患者。有報(bào)道指出該類患者的死亡率在3％到21％不等，巨大的變異有可能是因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)的、有效的識(shí)別這類病人的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及可靠的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告。來自國外的報(bào)告顯示：超過50萬加拿大人有頑固性心絞痛癥狀，而且這一數(shù)具有可能因?yàn)閬碓从诘托У淖晕以u(píng)估系統(tǒng)而被低估。準(zhǔn)確地分類系統(tǒng)將會(huì)幫助減少個(gè)體差異，缺乏準(zhǔn)確地分類方法將會(huì)阻攔新的治療方法運(yùn)用于該類病人。

    本文對(duì)“不能進(jìn)行血管重建”患者進(jìn)行分類的方法是根據(jù)冠脈造影的結(jié)果來進(jìn)行判定的。分類主要著重于探討慢性穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化疾病的“不能進(jìn)行血管重建”患者分類方法，排除急性冠脈綜合征、自發(fā)性冠脈夾層、栓子以及冠脈痙攣等疾病，非冠脈粥樣硬化所引起的冠狀動(dòng)脈狹窄如先天性的冠脈畸形、冠脈瘺、心肌橋以及來自冠脈外部壓迫所造成的癥狀均需被排除在外。此分類方法旨在篩選、再次評(píng)估出不能行血管重建的病人，當(dāng)然臨床上述不同類型之間有可能重疊。該種分類方法簡便，在廣泛應(yīng)用于臨床前仍需要獲得證實(shí)和支持。我們相信依靠這種分類方法對(duì)于頑固性心絞痛病人病史及治療方式的理解將更為準(zhǔn)確，也為將來在治療上的創(chuàng)新提供了更多的依據(jù)。

    具體分類、判定方法及處理原則如下：

    類型一：心臟X綜合征

    這類綜合征的主要特征是患者有與壓力應(yīng)激等相關(guān)的胸痛癥狀，但冠脈造影結(jié)果正常。早在1973年，Arbogast和Bourassa等人已經(jīng)開始將心臟X綜合征這個(gè)概念用于描述一類有心絞痛癥狀、有心肌缺血客觀的指標(biāo)但是冠脈造影正常的一類病人。90年代末期，冠脈微血管床功能受損被認(rèn)為是心臟X綜合征病人發(fā)生心肌缺血的機(jī)制。研究認(rèn)為微血管功能受損會(huì)引起心臟自身微循環(huán)平衡的紊亂并加速內(nèi)皮功能損傷。正如像通常意義上的冠心病一樣，微循環(huán)的功能受損同樣將會(huì)導(dǎo)致心肌缺血改變，同時(shí)該疾病與長期不良預(yù)后密切相關(guān)。“女性缺血綜合征評(píng)估（WISE）”這一研究中提到，非內(nèi)皮依賴的微血管功能損傷發(fā)生率雖小，但其與嚴(yán)重的不良事件仍密切相關(guān)。但是，即使X綜合征與長期不良事件密切相關(guān)，心梗及死亡事件的發(fā)生率在這類人群中仍然很低，其主要影響的是生活能力和生活質(zhì)量的下降。冠脈造影正常的這類病人可能會(huì)因?yàn)槌掷m(xù)存在的胸痛而引起情感及心境障礙，如抑郁、驚恐障礙等，臨床診療中應(yīng)注意識(shí)別。

    “微血管心絞痛（MVA）”在冠脈正常的人群中有一定的發(fā)生率，但其更加容易發(fā)生在有冠心病病史的病人中，如有CABG手術(shù)史的病人發(fā)生率較高。Mayo臨床導(dǎo)管中心的研究顯示，出現(xiàn)這種“微循環(huán)心絞痛”的病人人群中，一部分是不需要進(jìn)行血管重建的，另一部分盡管有非常明確的心絞痛癥狀，但是鑒于他們已經(jīng)行良好的冠脈搭橋術(shù)也不推薦再次血管重建。

    雖然在臨床中識(shí)別上述類型的頑固型心絞痛有一定的困難，但其臨床中常觀察到MVA常伴有機(jī)體滲透紊亂如Anderson-Fabry綜合征和其他先天性代謝紊亂以及浸潤性心肌病變，所以伴有這些疾病的冠脈造影正常的心絞痛患者應(yīng)考慮到是否存在心臟X綜合征。

    類型二：“癥狀輕而冠脈狹窄程度重的心絞痛”

    關(guān)于冠心病嚴(yán)重程度與心絞痛癥狀之間聯(lián)系的研究甚少。臨床上觀察缺血程度相對(duì)輕的病人或許有更嚴(yán)重的癥狀，這類冠心病人有癥狀，但病變復(fù)雜不適宜行PCI，卻又不需要必須行CABG手術(shù)。應(yīng)該引起注意的是，這類病人不能單靠冠脈造影的結(jié)果來診斷。因?yàn)樵擃愋偷墓谛牟〔∪送ǔＦ浒Y狀有其特殊性，如同樣性質(zhì)大小的斑塊并非能每個(gè)個(gè)病人身上都能引起癥狀。

    對(duì)于沒有CABG手術(shù)史的此類病人的典型造影結(jié)果通常表現(xiàn)為：單只血管病變?nèi)缱蠡匦蛘哂夜诘穆酝耆宰枞?。該類型病人的造影表現(xiàn)還包括側(cè)枝冠脈狹窄或者遠(yuǎn)端冠脈狹窄，故因?yàn)檠芄軓酱笮?、遠(yuǎn)端血管分支形態(tài)的影響，盡管有先進(jìn)的技術(shù)或是通過反復(fù)嘗試，PCI都通常無法勝任此類血運(yùn)重建。這種情況下，即使CABG也不被認(rèn)為是很好的選擇，不僅因?yàn)楂@益很?。ㄖ挡恢档脼樾》秶男募」Ｋ雷鯟ABG?）還因?yàn)閺募夹g(shù)層面來講不可能達(dá)到完全的血運(yùn)重建。面對(duì)這種類型的病人，心臟科醫(yī)生也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到如果左前降支近端所支配的心肌沒有出現(xiàn)缺血時(shí)，CABG可能不會(huì)減小死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    對(duì)于有CABG手術(shù)史的此類病人血管造影可表現(xiàn)為移植到左回旋或右冠的隱靜脈出現(xiàn)阻塞。另外一種可能是行CABG時(shí)因?yàn)楣诿}解剖上的差異無法達(dá)到血管再通。技術(shù)層面上當(dāng)PCI無法實(shí)現(xiàn)上述情況的血運(yùn)重建時(shí)，再次行CABG理論上仍然是一種選擇。但病人的移植靜脈未完全堵塞的情況下再次行外科手術(shù)獲益究竟有多大，目前仍沒有可靠的理論基礎(chǔ)?？梢悦鞔_的是，反復(fù)開胸手術(shù)2——4次的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于初次外科搭橋，甚至有可能造成大面積的心肌損傷，移植到前降支的內(nèi)乳動(dòng)脈特別容易出現(xiàn)上述情況。所以在CABG手術(shù)時(shí)，涉及到內(nèi)乳動(dòng)脈移植時(shí)應(yīng)特別慎重。通常來講，靠近胸骨或經(jīng)過胸骨正中線所移植的內(nèi)乳動(dòng)脈在第二次開胸手術(shù)中特別容易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及造成術(shù)后大面積心肌梗死。

    類型三：彌漫的病變，“線樣”改變的冠狀動(dòng)脈

    這類患者常常表現(xiàn)為動(dòng)脈硬化斑塊階段性地由近端到遠(yuǎn)端浸潤冠脈。從造影的結(jié)果看，這些病變的冠脈狹窄程度非常嚴(yán)重，常常表現(xiàn)為造影劑“線樣”通過病變冠脈。所累及冠脈從開口到遠(yuǎn)端血管床均被浸潤，但是斑塊往往很少造成完全性阻塞。由于冠脈開口的彌漫性病變使得遠(yuǎn)段血供明顯減少，所造成的心肌梗死通常是大范圍的，且由于是病變的彌漫性使得血管重運(yùn)治療的可能性相當(dāng)小。在大型病例研究中發(fā)現(xiàn)，此類冠脈病變常常與長期的糖尿病及南亞洲種族人群相關(guān)，還可能與系統(tǒng)性血管炎有關(guān)。從技術(shù)層面上來講，心臟血管移植術(shù)是這種類型病人的一種治療方法，但盡管如此病人可能因術(shù)后交感神經(jīng)去神經(jīng)化而再次遭遇心絞痛。

    對(duì)于此類病人的預(yù)后目前沒有相關(guān)理論研究支持。有限的研究資料多半來自糖尿病中心的研究。當(dāng)合并有糖尿病和頑固型心絞痛的此類患者實(shí)施血管重建時(shí)，遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果仍不盡人意。AWESOME研究比較了PCI和CABG病人頑固性缺血和高危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)這些病人如果合并糖尿病，PCI和CABG的36個(gè)月生存期分別是81％和72％。無不穩(wěn)定型心絞痛癥狀及無需再次血運(yùn)重建的生存率分別是54％和49％?？紤]到病人遠(yuǎn)端的冠脈情況和冠心病的嚴(yán)重程度，CABG在此類病人群中并不是非常理想的治療方式。而且圍手術(shù)期的死亡率和遠(yuǎn)期移植靜脈的阻塞率與冠脈的直徑是成反相關(guān)的。例如直徑小于1mm的冠脈，遠(yuǎn)端吻合會(huì)因?yàn)橐浦察o脈口徑不合而造成技術(shù)上的挑戰(zhàn)。除外血管的直徑，遠(yuǎn)端冠脈血管床的動(dòng)脈硬化浸潤程度也是CABG術(shù)后一個(gè)不良預(yù)測因素，Graham曾用半定量的方法評(píng)估遠(yuǎn)端冠脈的彌漫病變程度積分，與傳統(tǒng)預(yù)測方法不同之處在于該評(píng)分系統(tǒng)可以預(yù)測CABG術(shù)后的不良結(jié)局。

    類型四：終末期冠心病

    此類病人的造影特點(diǎn)是冠脈正常的開口以及近中段被嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化斑塊所堵塞；而遠(yuǎn)端冠脈更容易出現(xiàn)彌漫的斑塊浸潤病變，此時(shí)豐富的網(wǎng)狀冠脈側(cè)枝循環(huán)極易形成。終末期冠心病和類型三冠脈彌漫性的斑塊浸潤的區(qū)別在于病變浸潤彌漫的進(jìn)展如情況。在終末期類型中，包含正常冠脈開口的冠脈階段仍然有可能存在，這是因?yàn)樵擃愋凸诿}病變是階段性的，所以包含冠脈開口的階段有可能是正常的，但近中段血管慢性完全性堵塞卻經(jīng)常發(fā)生。

    通常情況下，終末期冠心病人有CABG手術(shù)史，這使得他們可以在緩慢但持續(xù)的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展中生存一段時(shí)間，病人甚至可以依靠豐富的側(cè)枝循環(huán)維持整個(gè)心臟功能。而他們病情的進(jìn)展加速則常常出現(xiàn)在移植的血管中。此類病人血管重運(yùn)治療上有可能在今后打破常規(guī)禁錮，有再次行重運(yùn)治療的可能。

    本文對(duì)于不能行血管重建的患者進(jìn)行分類的唯一依據(jù)是冠脈的血管造影結(jié)果，沒有考慮其他的臨床因素這將有可能影響血管重建的決策制定，其他影響因素有種族、并發(fā)癥、當(dāng)?shù)赜薪?jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生參與治療或者是因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足而造成某些危險(xiǎn)因素的漏評(píng)估等等。上述這些臨床因素應(yīng)充分結(jié)合上述血管造影結(jié)果聯(lián)合評(píng)估病人是否還能進(jìn)行血管重建。