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    2006年美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）頒布了生殖器尖銳濕疣治療指南。現(xiàn)將指南刊登如下，以為廣大皮膚性病科、婦科和男科醫(yī)生的臨床實(shí)踐提供參考。

    診斷方法

    生殖器尖銳濕疣多為6型或11型人**狀瘤病毒（HPV）感染所致，診斷中不推薦使用HPV檢測(cè)試驗(yàn)。**304醫(yī)院皮膚科鄒先彪

    生殖器尖銳濕疣通常呈扁平狀、丘疹狀或菜花樣生長(zhǎng)，多生長(zhǎng)于生殖器黏膜。生殖器尖銳濕疣可以通過(guò)視診得出診斷，通過(guò)活檢可以確診，但活檢僅適用于某些特殊情況（如診斷不明確，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng)，治療期間病情加重，病人免疫狀況欠佳，或疣體出現(xiàn)顏色變化、硬結(jié)、固定、出血或潰瘍等）。肉眼可見(jiàn)的生殖器尖銳濕疣進(jìn)行常規(guī)診斷和治療時(shí)，應(yīng)用HPV核酸試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)作用不大，而且沒(méi)有必要。

    將3%--5%的醋酸涂在受HPV感染的生殖器黏膜組織上，常常會(huì)見(jiàn)到局部變白，此即為醋酸白試驗(yàn)。醋酸白試驗(yàn)并不是 HPV感染的特異性檢查，該試驗(yàn)的特異性和敏感性還沒(méi)有得到認(rèn)證。因此并不推薦將該試驗(yàn)作為檢測(cè)HPV感染的常規(guī)方法。盡管如此，不少生殖器尖銳濕疣治療專(zhuān)家已經(jīng)證實(shí)，該試驗(yàn)對(duì)診斷生殖器扁平狀尖銳濕疣很有幫助。

    生殖器尖銳濕疣除可發(fā)生在外生殖器（即**、女性外陰、陰囊、會(huì)陰及**周?chē)つw），還可見(jiàn)于子宮頸表面和**、尿道、**及口腔內(nèi)。**內(nèi)疣主要見(jiàn)于有**史的患者，而**周?chē)嗟陌l(fā)生與有無(wú)**史無(wú)關(guān)，也可見(jiàn)于無(wú)**史的男性或女性。除了生殖器以外，6型和11型HPV感染還可發(fā)生在眼結(jié)膜、鼻腔、口腔和喉，而形成疣。生殖器尖銳濕疣通常無(wú)癥狀，但根據(jù)疣體的大小和生長(zhǎng)部位的不同，有些生殖器尖銳濕疣也會(huì)伴有疼痛、易碎或刺癢。

    16、18、31、33和35型HPV偶爾也會(huì)引起生殖器尖銳濕疣，但常伴有外生殖器（即女性外陰、**和**）鱗狀上皮內(nèi)瘤（即鱗狀細(xì)胞原位癌、Bowen樣丘疹病、凱臘氏增殖性紅斑或外生殖器Bowen氏?。袝r(shí)也會(huì)伴發(fā)**、**、宮頸上皮內(nèi)瘤（CIN）、外生殖器及頭頸部位的鱗狀細(xì)胞癌?；加猩称骷怃J濕疣的病人常常同時(shí)感染多種類(lèi)型HPV.

    治療原則

    治療的主要目的是將能夠看到的疣體予以去除。大部分病人經(jīng)過(guò)治療后都可進(jìn)入無(wú)疣期。如果不進(jìn)行治療，生殖器尖銳濕疣或者自行消退，或者保持不變，或者體積增大數(shù)量增多。治療只能減輕但不會(huì)根除HPV感染。目前的研究資料顯示，現(xiàn)有的治療方法可以使生殖器尖銳濕疣減輕，但不可能根除。通過(guò)治療能否去除HPV病毒DNA并終止進(jìn)一步傳播目前還不清楚。另外，目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)生殖器尖銳濕疣的存在及其治療能夠?qū)е聦m頸癌的發(fā)生。

    治療方法的選擇

    選擇何種方法治療生殖器尖銳濕疣要受到病人的選擇、醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素的影響。沒(méi)有一種治療方法明顯優(yōu)于其他治療方法，也沒(méi)有一種方法能夠適用于所有患者或所有的生殖器尖銳濕疣。各種自行研發(fā)的治療方法，如經(jīng)過(guò)測(cè)試的確可以改善臨床效果，就應(yīng)該受到鼓勵(lì)。關(guān)于治療是否會(huì)對(duì)HPV未來(lái)的傳播產(chǎn)生影響，以及生殖器尖銳濕疣自行消退的可能性，目前尚不明確。一些病人不妨可以選擇終止治療，等待其自行消退。

    大部分生殖器尖銳濕疣患者疣體數(shù)目<10個(gè)，疣體總面積0.5--1.0 cm2.很多治療方法對(duì)這類(lèi)疣都有效。決定選擇何種治療方法受以下因素的影響：疣體的大小和數(shù)量，發(fā)病部位，疣體的形態(tài)，病人的選擇，治療費(fèi)用，是否便利，副作用的大小，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等。影響治療效果的因素主要包括病人自身存在免疫抑制，以及對(duì)治療的順應(yīng)性。大部分病人需要一個(gè)療程的治療，而不是單次治療。一般來(lái)講，位于潮濕或易擦傷部位的疣應(yīng)用局部治療的效果要優(yōu)于位于干燥部位的疣。

    大部分病人生殖器尖銳濕疣患者在治療后3個(gè)月內(nèi)即可見(jiàn)到效果。經(jīng)過(guò)治療后如果病情沒(méi)有實(shí)質(zhì)性改善就應(yīng)考慮改變治療方法。對(duì)治療效果和治療所帶來(lái)的副作用的評(píng)估應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程。

    如果治療得當(dāng)則并發(fā)癥很少發(fā)生。選擇燒蝕方法的病人可能會(huì)留下局部永久性的色素減退或色素沉著；凹陷性或肥厚性瘢痕很少發(fā)生，主要見(jiàn)于治療間隔時(shí)間過(guò)短、局部缺少時(shí)間愈合的患者；慢性疼痛綜合征（如外陰痛、**痛及治療部位感覺(jué)過(guò)敏等）也很少見(jiàn)；少數(shù)直腸疣患者在治療后會(huì)出現(xiàn)排便痛或形成瘺。文獻(xiàn)中也曾有應(yīng)用鬼臼樹(shù)脂和干擾素引起嚴(yán)重全身反應(yīng)的個(gè)案報(bào)道。

    治療方法可分為兩類(lèi)：病人自治療法和醫(yī)院治療方法。病人自治療法很受患者的青睞，因?yàn)檫@類(lèi)治療可以在家中隱蔽進(jìn)行。為了使病人自治療法行之有效，應(yīng)充分考慮治療所產(chǎn)生的痛苦能否被病人所耐受，應(yīng)使病人分辨清所有的疣體并進(jìn)行徹底治療。

    外生殖器尖銳濕疣的推薦治療方法

    病人自治療法

    0.5% Podofilox（普達(dá)非洛<抗有絲分裂藥>溶液或凝膠）

    病人用棉棒蘸取Podofilox溶液或用食指蘸取Podofilox凝膠，涂抹病灶，每日兩次，共三天，然后休息四天，此為一個(gè)療程。視情況而定可以重復(fù)治療4個(gè)療程。若疣體總面積超過(guò)10cm2,則治療效果欠佳，Podofilox每日用量不應(yīng)超過(guò)0.5mL.如果可能的話(huà)，首次治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以便掌握治療技巧和辨認(rèn)病變。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    5%咪喹莫特乳膏（Imiquimod 5% cream）

    病人每晚睡前應(yīng)用5%咪喹莫特乳膏涂抹患處一次，每周3次，共16周。涂抹6--10小時(shí)后應(yīng)用肥皂水清洗治療區(qū)域。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    醫(yī)院治療

    冷凍治療   應(yīng)用液氮或冷凍探針。每1--2周重復(fù)治療一次。

    10%--25%鬼臼樹(shù)脂安息香混合酊劑    每個(gè)疣體上涂抹少許，讓其自行風(fēng)干。如果需要每周可重復(fù)一次。為了避免因吸收所致的毒性反應(yīng)，治療時(shí)需要注意以下兩點(diǎn)：（1）每次鬼臼樹(shù)脂的用量應(yīng)<0.5 ml,每次涂抹的疣體面積<10 cm2;（2）治療區(qū)域無(wú)開(kāi)放性病損或傷口。一些專(zhuān)家建議，涂藥后1--4小時(shí)應(yīng)將藥劑徹底清洗趕緊，以減輕局部**。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    80%--90%三氯醋酸（TCA）或雙氯酸（BCA）   將少許藥液涂至疣體上，任其風(fēng)干，此時(shí)可見(jiàn)疣體上覆“白霜”.如果所涂藥物過(guò)多，治療區(qū)域積聚白色粉狀物，可用碳酸氫鈉或肥皂水清洗趕緊。如果需要每周可重復(fù)1次。

    手術(shù)切除   可用剪刀、刀片切除或刮除，也可用電刀切除。

    其他可選療法

    病變內(nèi)注射干擾素

    激光治療

    各種療法的特點(diǎn)

    0.5% Podofilox（普達(dá)非洛）溶液或凝膠是一種抗有絲分裂藥物，可以有效地破壞疣體，價(jià)格便宜，使用方便安全，病人可在家自行使用。大部分病人用藥后會(huì)感覺(jué)輕到中度疼痛，局部有**感。咪喹莫特是一種局部應(yīng)用的免疫活性增強(qiáng)劑，可以**干擾素和其他細(xì)胞因子的生成。使用咪喹莫特通常會(huì)引起局部炎性反應(yīng)，這些反應(yīng)包括局部輕到中度的發(fā)紅和**感。在家自行治療的患者通常無(wú)需進(jìn)行隨訪。但是，在病人治療幾周后進(jìn)行隨訪可能對(duì)判斷所用藥物是否合理和藥效如何有幫助。

    冷凍療法通過(guò)低溫使細(xì)胞溶解從而達(dá)到破壞疣體的目的。醫(yī)生需要接受培訓(xùn)以掌握治療技巧，過(guò)度治療會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，而治療不足則會(huì)降低療效。使用液氮會(huì)引起疼痛，隨后局部出現(xiàn)壞死和水皰。如果疣體多處出現(xiàn)或疣體面積較大，局部麻醉可能會(huì)方便于治療。

    鬼臼樹(shù)脂是一種復(fù)合物，含有幾種成分，其中包括抗有絲分裂的鬼臼樹(shù)脂木脂素。這種樹(shù)脂常在10%--25%的安息香酊劑中進(jìn)行混合。但是，鬼臼樹(shù)脂中活性成分和混雜物的濃度很難保持統(tǒng)一，藥物的貯存期限和穩(wěn)定性還不清楚。治療時(shí)在疣體上涂上薄薄一層鬼臼樹(shù)脂，并在穿衣前使其風(fēng)干。涂藥過(guò)多或風(fēng)干不好可引起局部**，這是由于藥物粘附到鄰近正常區(qū)域所致。

    三氯醋酸（TCA）和雙氯酸（BCA）為腐蝕劑，通過(guò)使蛋白化學(xué)凝結(jié)而達(dá)到破壞疣體的目的。盡管這類(lèi)腐蝕劑應(yīng)用較廣泛，但卻缺乏深入的研究。TCA溶液粘度較小，如果用量大會(huì)快速向周?chē)?，損傷鄰近組織。TCA和BCA在使用時(shí)應(yīng)盡量減少用量，并要徹底風(fēng)干。使用時(shí)如疼痛劇烈，可用肥皂水或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行中和。

    手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是單次治療即可清除所有的疣體。醫(yī)生需要接受系統(tǒng)的臨床訓(xùn)練，需要配備必要的設(shè)備，而且治療所花時(shí)間要長(zhǎng)。通常在局部麻醉后應(yīng)用電灼器將疣體清除，術(shù)中無(wú)需止血。電灼時(shí)應(yīng)注意控制治療深度，以防止術(shù)后形成瘢痕。另外，也可應(yīng)用精細(xì)的手術(shù)剪或手術(shù)刀去除疣體，由于大部分疣體為外生性生長(zhǎng)，去除疣體所產(chǎn)生的創(chuàng)面僅達(dá)淺層真皮。止血可用電灼或化學(xué)止血藥（如氯化鋁溶液）。如果手術(shù)完成得好，大部分病人無(wú)需縫合創(chuàng)面。手術(shù)治療最適合于數(shù)量多或面積大的生殖器尖銳濕疣患者。而對(duì)于疣體分布廣泛或尿道疣的患者，如對(duì)于其他治療方法無(wú)效，也可以應(yīng)用二氧化碳激光或手術(shù)治療。

    干擾素具有抗病毒和/或免疫**作用，目前天然型和重組型干擾素均已用于生殖器尖銳濕疣的治療。用法有兩種：全身用藥（即皮下注射或肌肉注射）和疣體內(nèi)注射。全身用藥效果不佳。疣體內(nèi)注射干擾素的有效率和復(fù)發(fā)率與其他治療方法類(lèi)似，但在注射部位易出現(xiàn)燒灼感和刺痛感。由于使用不便和全身反應(yīng)較大，干擾素治療不作為一線(xiàn)治療方法給予推薦。

    上述各種治療方法都或多或少的存在一定的缺點(diǎn)，不少醫(yī)生喜歡采用幾種方法聯(lián)合應(yīng)用（即針對(duì)同一個(gè)疣體同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的方法進(jìn)行治療）。目前尚無(wú)證據(jù)證明聯(lián)合治療能夠增進(jìn)療效，而且一些專(zhuān)家認(rèn)為，聯(lián)合治療可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

    子宮頸尖銳濕疣的推薦治療

    對(duì)患有子宮頸外生性尖銳濕疣的女性，在治療前首先應(yīng)先排除有無(wú)高分級(jí)SIL的可能。在專(zhuān)家的咨詢(xún)下選擇合適的治療方案。

    **尖銳濕疣的推薦治療

    1、液氮冷凍療法。不推薦使用冷凍探針，因?yàn)槿菀滓?*壁穿孔，形成瘺道。

    2、80%-90%TCA或BCA涂抹疣體。將少許藥液直接涂至疣體上，任其風(fēng)干，此時(shí)可見(jiàn)疣體上覆“白霜”.如果所涂藥物過(guò)多，可用滑石粉、碳酸氫鈉溶液或肥皂水清除治療區(qū)域殘存的酸性藥物。如果需要每周可重復(fù)1次。

    尿道口尖銳濕疣的推薦治療

    1、液氮冷凍療法。

    2、10%--25%鬼臼樹(shù)脂安息香復(fù)合酊劑。將少許藥液直接涂至疣體上，任其風(fēng)干，不要讓藥液粘附到正常黏膜上。如果需要每周可重復(fù)1次。孕婦使用之安全性仍未被確定。

    有關(guān)Podofilox（普達(dá)非洛）和咪喹莫特治療尿道口尖銳濕疣的評(píng)估資料有限，一些專(zhuān)家仍建議可以用于部分病人。

    **尖銳濕疣的推薦治療

    1、 液氮冷凍。

    2、 80%--90%TCA或BCA涂抹疣體。

    3、 手術(shù)切除。很多**黏膜尖銳濕疣患者同時(shí)合并有直腸黏膜尖銳濕疣，治療前或治療中應(yīng)通過(guò)**指診或**鏡檢查直腸黏膜。

    專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)

    生殖器HPV感染

    對(duì)于患生殖器尖銳濕疣的患者，必要的專(zhuān)業(yè)教育和咨詢(xún)是很重要的?？梢酝ㄟ^(guò)宣傳手冊(cè)、咨詢(xún)熱線(xiàn)或?qū)I(yè)網(wǎng)站等形式對(duì)患者進(jìn)行教育。

    應(yīng)使病人了解以下關(guān)鍵信息

    * 生殖器HPV感染常見(jiàn)于性生活頻繁的成年人。大部分性生活頻繁的成年人在其一生中都會(huì)感染HPV,大部分人由于沒(méi)有任何癥狀或?qū)Υ肆私馓伲蚨辉煊X(jué)。

    * 生殖器HPV感染通常通過(guò)性生活傳播。潛伏期（從感染病毒到發(fā)病之間的時(shí)間間隔）長(zhǎng)短差異很大，要想確定感染的具體時(shí)間和傳染源往往很困難。當(dāng)病人確診有生殖器HPV感染時(shí)，其**通常已經(jīng)被傳染了，只是因?yàn)闆](méi)有任何癥狀或體征，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)而已。

    * 目前對(duì)于患者的**還沒(méi)有可推薦的HPV檢測(cè)方法，以明確是否受到HPV感染。盡管HPV感染通常通過(guò)性生活傳播給**，但是一般可以自然痊愈。

    生殖器尖銳濕疣

    生殖器尖銳濕疣常由專(zhuān)門(mén)類(lèi)型的HPV感染所致。這些特殊類(lèi)型的HPV通常不會(huì)引起宮頸癌和其他**生殖器癌。

    盡管感染了這些類(lèi)型的HPV,但一些人可能不會(huì)發(fā)病，而另一些人則會(huì)出現(xiàn)生殖器尖銳濕疣，為什么會(huì)這樣呢？目前尚不清楚，可能人自身的免疫功能在其中扮演了重要角色。

    生殖器尖銳濕疣屬于良性病變，但在治療后的前幾個(gè)月內(nèi)常會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。治療可以減輕HPV感染，但能否降低HPV傳染給**的幾率尚不清楚。治療后傳染性的持續(xù)時(shí)間還不知道。

    性生活時(shí)使用安全套會(huì)減少HPV感染相關(guān)疾?。ㄈ缟称骷怃J濕疣和宮頸癌等）的發(fā)病幾率。盡管使用了安全套，但未被保護(hù)的區(qū)域仍然會(huì)感染HPV,如陰囊、女性外陰或**周?chē)取；加猩称骷怃J濕疣的女性病人無(wú)需進(jìn)行**脫落細(xì)胞染色檢查（巴氏試驗(yàn)）或**鏡檢查。

    隨訪

    生殖器尖銳濕疣治療后仍需要進(jìn)行隨訪評(píng)估。應(yīng)告知病人留意有無(wú)復(fù)發(fā)，治療后頭三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)最為多見(jiàn)。因?yàn)橥馍称骷怃J濕疣有時(shí)很難辨認(rèn)，因此治療后3個(gè)月時(shí)來(lái)醫(yī)院進(jìn)行隨訪復(fù)查是很有意義的。當(dāng)然治療后更早期的隨訪也是有用的，可以了解治療是否徹底以及有無(wú)并發(fā)癥。非生殖器部位患有尖銳濕疣的女性病人應(yīng)告知其定期行巴氏試驗(yàn)篩查。

    **的處置措施

    對(duì)生殖器尖銳濕疣患者的**進(jìn)行檢查是沒(méi)有必要的，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)顯示再次感染在復(fù)發(fā)中扮演角色。另外，通過(guò)治療能否降低生殖器尖銳濕疣的傳染性目前還不清楚，單純?yōu)轭A(yù)防傳染而進(jìn)行的治療也不推薦使用。對(duì)生殖器尖銳濕疣患者的**進(jìn)行必要的咨詢(xún)和檢查，可以了解其是否也患有生殖器尖銳濕疣及其他性傳播疾病。通過(guò)咨詢(xún)可以使**：1）了解HPV感染很常見(jiàn)，可能在配偶之間進(jìn)行傳播；2）接受性傳播疾病的檢查，如果**為女性，還須同時(shí)進(jìn)行巴氏試驗(yàn)篩查，通過(guò)脫落細(xì)胞染色檢查以排除有無(wú)宮頸癌的可能。

    特殊情況

    妊娠

    女性懷孕期間禁止使用咪喹莫特、鬼臼樹(shù)脂和Pdofilox（普達(dá)非洛）。由于生殖器尖銳濕疣在女性懷孕期間可能會(huì)進(jìn)一步增生而且變得更加易碎，很多專(zhuān)家主張應(yīng)在孕期內(nèi)將病灶清除。6、11型HPV可引起嬰兒和兒童呼吸系統(tǒng)**狀瘤病，感染途徑（如經(jīng)胎盤(pán)，圍產(chǎn)期或出生后）還不完全清楚。剖腹產(chǎn)能否避免小兒呼吸系統(tǒng)**狀瘤病的發(fā)生還沒(méi)有定論，不能作為預(yù)防性措施來(lái)施行。孕婦患有生殖器尖銳濕疣，如同時(shí)存在骨盆出口梗阻或經(jīng)**分娩有大出血的可能，此時(shí)可考慮行剖腹產(chǎn)?；加猩称骷怃J濕疣的孕婦所生的孩子有發(fā)生喉部尖銳濕疣（可繼發(fā)呼吸系統(tǒng)**狀瘤?。┑目赡苄裕l(fā)生幾率很小，目前尚沒(méi)有對(duì)照性研究能夠證實(shí)選擇剖宮產(chǎn)可以避免這種情況的發(fā)生，這一點(diǎn)應(yīng)提前告知病人。

    HIV感染

    HIV感染者如患有外生殖器尖銳濕疣，在治療上沒(méi)有什么特殊。但是由于HIV感染者存在免疫抑制，一旦發(fā)生尖銳濕疣，疣體的體積會(huì)更大，疣體的數(shù)量會(huì)更多，而且治療后復(fù)發(fā)的幾率也會(huì)更大。有免疫抑制的患者一旦發(fā)生生殖器尖銳濕疣，則惡變形成鱗狀細(xì)胞癌的可能性大大增加，治療前必須行活組織檢查。由于感染HIV的男性同性戀患者發(fā)生**癌的幾率增加，一些專(zhuān)家推薦應(yīng)用細(xì)胞學(xué)檢查以篩查**SIL.

    鱗狀細(xì)胞原位癌

    診斷為生殖器鱗狀細(xì)胞原位癌的患者應(yīng)找專(zhuān)家進(jìn)行治療。局部病灶燒灼通常有效，但治療后嚴(yán)密隨訪更為重要。對(duì)于有免疫能力的患者，外生殖器鱗狀細(xì)胞原位癌轉(zhuǎn)化為浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌的可能性很小。如患者為男性，其女**發(fā)生宮頸異常的風(fēng)險(xiǎn)很大。