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　　文章來(lái)源：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 鄒曉平  賀奇彬  
      中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海) (acute pancreatitis， AP)與2003版中國(guó)AP診治指南(草案)比較，對(duì)AP并發(fā)癥描述更加具有條理性，分類(lèi)詳實(shí)敘述了局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥的特點(diǎn)及處理要點(diǎn)，現(xiàn)就AP局部和全身并發(fā)癥的部分要點(diǎn)結(jié)合筆者臨床實(shí)踐作進(jìn)一步解讀。

　　一、AP局部并發(fā)癥

　　2013版指南依據(jù)AP局部并發(fā)癥的特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸將其分為5類(lèi)：急性液體積聚(acute peri-pancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚(acutenecrotic collection，ANC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst)、包裹性壞死(walled-off necrosis， WON)和胰周膿腫(infectednecrosis)。此定義更加符合胰腺炎的發(fā)展歷程。據(jù)此可以更加清晰地判斷局部并發(fā)癥，規(guī)范診療行為，同時(shí)更利于開(kāi)展臨床和基礎(chǔ)科研。具體而言，AP初期，胰腺周?chē)形葱纬赏暾さ臐B液，稱(chēng)之為胰周APFC，若后期形成完整包膜，則轉(zhuǎn)化為胰腺假性囊腫，這一過(guò)程往往需要4周左右。若早期胰腺周?chē)鷿B液中含有較多壞死物，則為ANC，后期則轉(zhuǎn)化為WON；若以上2種病理過(guò)程中出現(xiàn)細(xì)菌感染，則轉(zhuǎn)為胰腺膿腫，感染的診斷可依據(jù)直接證據(jù)，如細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或者感染間接征象（增強(qiáng)CT提示的氣泡征）。2013版指南指出局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門(mén)靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。

　　二、局部并發(fā)癥的處理

　　假性囊腫、WON大多數(shù)可自行吸收，引流指征主要取決于患者的癥狀，如反復(fù)發(fā)作的腹痛、胃流出道梗阻及引起黃疸等，若臨床隨訪囊腫持續(xù)增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，也應(yīng)予引流治療。引流路徑首選內(nèi)鏡引流，其次再考慮經(jīng)皮及外科手術(shù)引流。內(nèi)鏡引流分為經(jīng)**引流、透壁引流以及經(jīng)**和透壁聯(lián)合引流。影像學(xué)判斷假性囊腫與主胰管相通，首先選擇經(jīng)**引流，支架或引流管近端置入囊腔內(nèi)，若支架能越過(guò)主胰管漏口，則引流效果更好，但當(dāng)囊腫巨大，經(jīng)**引流可能效果不佳，此時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合透壁引流。透壁引流指經(jīng)胃壁或十二指腸壁置入一根或多根引流管至囊腔內(nèi)，超聲內(nèi)鏡評(píng)估能更好地定位穿刺點(diǎn)、實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，有利于降低并發(fā)癥。穿刺引流術(shù)后常規(guī)需預(yù)防性抗感染治療，4 6周后復(fù)查CT，若囊腫消失可內(nèi)鏡下拔除內(nèi)支架。

　　2013版指南指出，胰周膿腫首選穿刺引流，經(jīng)皮穿刺置入較粗直徑引流管，若引流效果差，建議進(jìn)一步外科手術(shù)治療。目前也有個(gè)別報(bào)道透壁引流清創(chuàng)胰周膿腫。隨著技術(shù)的進(jìn)步，除常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)外，采取腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)進(jìn)行壞死組織清除也相繼開(kāi)展，使得治療效果得到進(jìn)一步改善。Parekh等研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行壞死組織清除是有效可行的，和開(kāi)腹手術(shù)相比，應(yīng)用腹腔鏡清除壞死組織減少患者炎性反應(yīng)，符合“損傷控制”原則。針對(duì)胰腺炎局部并發(fā)癥的治療，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療理念，以非手術(shù)治療為基礎(chǔ)，配合適當(dāng)、適時(shí)的內(nèi)鏡放射介入、外科干預(yù)的綜合治療體系。

　　三、AP全身并發(fā)癥

　　2013版指南中指出，全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、全身炎性反應(yīng)綜合征、全身感染、腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹臟間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、  胰性腦病  (pancreaticenc ephalopathy，PE)。2013版指南詳細(xì)表述了器官功能衰竭包括呼吸、循環(huán)、腎及胰性腦病等，出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭稱(chēng)為多器官功能衰竭，器官功能衰竭決定AP的嚴(yán)重程度。

　　重度急性胰腺炎(severe acute pancreat:itis，SAP)對(duì)于呼吸系統(tǒng)的影響十分常見(jiàn)，主要原因?yàn)橥饨档?、通氣與血流平衡遭到破壞、補(bǔ)體介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞在肺泡血管聚集、淤積誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，**S)，發(fā)病初期主要表現(xiàn)出低氧血癥，隨著病情的惡化會(huì)引起肺部并發(fā)癥類(lèi)似肺水腫、胸腔積液及**S(主要癥狀表現(xiàn)包括呼吸加快、呼吸困難和紫紺等)，呼吸衰竭是SAP初期導(dǎo)致死亡的重要因素。SAP亦會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生程度不一的影響，病情較輕的患者出現(xiàn)如心律增快和心律不齊癥狀，病情嚴(yán)重的患者則可能出現(xiàn)心肌梗死、心源性休克、心室顫動(dòng)，甚至引起心包炎或心包積液。SAP對(duì)腎臟功能的影響，在病情較輕的患者表現(xiàn)為腎小管或者腎小球功能異常，表現(xiàn)為一過(guò)性少尿，在病情嚴(yán)重的患者則可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

　　SAP時(shí)因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等進(jìn)入腦內(nèi)，對(duì)腦組織與血管產(chǎn)生影響，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥候群，此癥候群稱(chēng)為胰性腦病。常見(jiàn)的癥狀為反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷、煩躁不安、抑郁、恐懼、妄想、幻覺(jué)、語(yǔ)言障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫、反射亢進(jìn)或消失以及偏癱等。

　　四、全身并發(fā)癥的處理

　　胰腺炎早期治療的液體復(fù)蘇非常重要，是其他各種治療的基礎(chǔ)，2013版指南中對(duì)液體復(fù)蘇也闡述得較為詳盡。2013版指南在闡述持續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacanent therapy，CRRT)在SAP中的應(yīng)用、**S時(shí)的處理方面較2003版指南更為詳細(xì)和實(shí)用。

　　CRRT是指在較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)代替受損腎功能的體外血液凈化療法，每天治療長(zhǎng)達(dá)24 h，不僅能清除過(guò)量的液體，而且還能清除中小分子廢物，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡，聯(lián)合血液吸附清除血液中TNF-和IL-1等炎性介質(zhì)。SAP伴發(fā)急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、全身炎性反應(yīng)綜合征采用常規(guī)治療效果不佳者建議行CRRT，CRRT能有效改善患者全身炎性反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有條件的單位越早進(jìn)行則效果越顯著。

　　**S是AP最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，見(jiàn)于15%~20% AP患者，通常發(fā)生于病程的27 d，但也可在早期即迅速出現(xiàn)。其肺部病理變化、臨床表現(xiàn)與其他病因所致的**S相似，患者出現(xiàn)明顯呼吸加快(達(dá)35~40次/min)、呼吸窘迫、紫紺，PaO2明顯降低（＜8.0 kPa)，吸氧也難以糾正以上癥狀。胸部X線片可見(jiàn)彌漫性網(wǎng)狀或片狀陰影。雖然SAP患者的**S發(fā)生率較高，但單純水腫型AP也有并發(fā)**S的危險(xiǎn)性，一旦疑為早期**S者，高濃度吸氧后Paoz仍<8 kPa時(shí)，則應(yīng)立即行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣需根據(jù)患者的情況分別選用間歇正壓呼吸或呼氣終末正壓呼吸，以提高功能殘氣、改善肺順應(yīng)性、預(yù)防肺泡萎陷，并減少肺內(nèi)分流。

　　五、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影( endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP)術(shù)后胰腺炎

　　ERCP術(shù)后胰腺炎是醫(yī)源性胰腺炎之一，是ERCP最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)樵摬l(fā)癥可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、出現(xiàn)合并癥，偶可致死。根據(jù)患者ERCP操作后出現(xiàn)腹痛、腰背痛，惡心（伴或不伴嘔吐），同時(shí)血淀粉酶升高，臨床可診斷ERCP術(shù)后胰腺炎。ERCP術(shù)后的24~48 h應(yīng)進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)腹部CT，明確局部并發(fā)癥情況。術(shù)后血清淀粉酶水平可高度預(yù)測(cè)ERCP術(shù)后胰腺炎的診斷和病情演變。ERCP術(shù)后胰腺炎一旦確診，治療基本同其他病因?qū)е碌囊认傺?，近期有研究者急診置入胰管支架治療ERCP術(shù)后胰腺炎，結(jié)果顯示臨床有效，但尚需大規(guī)模臨床研究結(jié)果支持。

　　ERCP術(shù)后胰腺炎的診治關(guān)鍵在于預(yù)防而不在于治療。預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎是包括術(shù)前評(píng)估、技術(shù)操作、術(shù)后管理的綜合體系。預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎最基本的原則是只有在明確ERCP獲益的情況下，才進(jìn)行ERCP診治，即ERCP指征越不強(qiáng)烈，術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)越大。如年輕女性腹痛原因不明，懷疑是壺腹**括約肌功能不良，影像學(xué)提示膽道無(wú)明顯擴(kuò)張，進(jìn)行ERCP尤其危險(xiǎn)，術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)40%。其次，熟練使用十二指腸鏡及其配件，嚴(yán)格進(jìn)行ERCP操作培訓(xùn)。操作過(guò)程中盡量減少反復(fù)插管、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管及胰管顯影。ERCP術(shù)后胰腺炎高?；颊呓ㄗh置入5Fr、3 cm短胰管支架，若5~10 d末脫落建議行內(nèi)鏡取出，以免對(duì)胰管造成進(jìn)一步損害。多項(xiàng)研究表明，非甾體類(lèi)抗炎藥可以減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生和降低嚴(yán)重程度。對(duì)于高危患者建議術(shù)后常規(guī)直腸內(nèi)給予吲哚美辛。部分研究顯示，生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、蛋白酶抑制劑等對(duì)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎有效，可在臨床中酌情使用。