病例討論——便秘
林森先生，一位 56 歲的會(huì)計(jì)師，因“便秘”而到門(mén)診就診。他的癥狀是便次逐年減少為每周1-2次，而他早些年通常是每周4-5次。糞便的性質(zhì)也變硬，并結(jié)成球塊狀。糞便的顏色仍然為褐色至深褐色，從未出現(xiàn)過(guò)黑便、柏油樣便或便中帶血。排便時(shí)絕大部分時(shí)間他必須很用力，不伴腸絞痛或肛門(mén)區(qū)疼痛。他否認(rèn)飲食出現(xiàn)改變。在朋友和親戚的推薦下，他嘗試用中草藥方和輕瀉藥治療，但效果欠佳。
1. 什么是“便秘”？
對(duì)“便秘”，并沒(méi)有統(tǒng)一的定義。一個(gè)病人可能訴說(shuō)“便秘”由于以下一點(diǎn)或幾點(diǎn)：
o 大便次數(shù)過(guò)少，通常少于每周3次。
o 排便時(shí)糞便的量過(guò)少。
o 上廁所排便時(shí)，等待后卻未能排出。
o 肛門(mén)口有阻塞感。
o 排便不盡感。
o 糞便堅(jiān)硬或結(jié)成塊狀。
有人提出標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義成人、兒童及嬰兒的慢性功能性便秘（如Roman II標(biāo)準(zhǔn)）。這些標(biāo)準(zhǔn)為流行病學(xué)研究提供了標(biāo)準(zhǔn)的定義，但它們并不適合臨床應(yīng)用。在臨床中，“便秘”仍然是病人的主觀感受。
2. 臨床上應(yīng)如何評(píng)估 “便秘”？
“便秘”并非一種獨(dú)立疾病，而是一種伴隨大量局部或全身不適的癥狀。通常包括：
阻塞性：腫瘤、憩室疾病、腸扭轉(zhuǎn)和盆腔腫物的外部壓迫。
疼痛性肛門(mén)病損：肛周膿腫、肛裂、肛瘺和血栓性痔。
內(nèi)分泌或代謝性：甲狀腺功能低下癥、糖尿病、低鉀血癥和高鈣血癥。
神經(jīng)源性：脊髓損傷、自主神經(jīng)周?chē)∽?、帕金森病和高齡。
藥物相關(guān)：麻醉劑、抗酸劑（含鋁和鈣鹽）、抗膽堿能藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、可樂(lè)定、考來(lái)烯胺、鈣離子通道拮抗劑和輕瀉藥濫用。
精神性：抑郁癥。
特發(fā)性：腸易激綜合征、低纖維飲食、久坐少動(dòng)的生活方式、飲水不足和年齡增長(zhǎng)。
病史
采集病史時(shí)，應(yīng)讓病人清楚地描述他“便秘”的意思以及有無(wú)引起他的不適。發(fā)病和持續(xù)的時(shí)間也同樣重要。這些大體的問(wèn)題之后，應(yīng)該詢問(wèn)相關(guān)的指向上述需鑒別診斷疾病的問(wèn)題。此外，應(yīng)該特別注意下面的預(yù)警信號(hào)：
超過(guò)50歲。
一級(jí)親屬中患有結(jié)腸癌。
最近發(fā)作而非慢性的便秘。
體重減輕。
便秘伴腹瀉。
便中帶鮮血或黑便。
慢性失血導(dǎo)致的缺鐵性貧血。
這些預(yù)警信號(hào)的出現(xiàn)表明患結(jié)直腸惡性腫瘤的可能性增加。
體格檢查
體格檢查應(yīng)該根據(jù)病史來(lái)進(jìn)行，還應(yīng)包括直腸指檢和糞便潛血篩查。通過(guò)直腸指檢，可以評(píng)估肛門(mén)括約肌張力和直腸內(nèi)壁。糞便潛血陽(yáng)性是結(jié)腸癌的又一預(yù)警信號(hào)。
確診的檢查
確診的檢查應(yīng)該根據(jù)病史和體格檢查的發(fā)現(xiàn)來(lái)確定。如果出現(xiàn)了預(yù)警信號(hào)，應(yīng)認(rèn)為患者患有結(jié)直腸癌直到其被確診為其他疾病。這時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，包括結(jié)腸鏡或鋇灌腸和纖維乙狀結(jié)腸鏡聯(lián)合。如果沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)警信號(hào)，實(shí)驗(yàn)室檢查可以只做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血鉀、鈣、肌酐和甲狀腺刺激激素水平，空腹血糖和臥立位腹平片。
還有其他的檢查程序：包括結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、排便造影（觀察對(duì)比劑從直腸排出）、肛門(mén)直腸測(cè)壓和結(jié)腸動(dòng)力研究。是否進(jìn)行這些檢查須由胃腸病學(xué)專(zhuān)家來(lái)決定。
3. “便秘”的治療
“便秘”的治療需首先糾正潛在病因。如果沒(méi)有器質(zhì)性原因，“便秘”便被認(rèn)為是特發(fā)性的。
特發(fā)性的“便秘”是排除性診斷。有效的治療包括：咨詢、改善生活及飲食習(xí)慣、停止服用或更換致便秘藥物及正確選擇和使用輕瀉劑。
o 在咨詢時(shí)以下幾點(diǎn)是重要的：
向患者解釋潛在病因并非癌癥——所有大便習(xí)慣改變的患者共同關(guān)心的一點(diǎn)，打消其疑慮。
了解患者的期望。向其解釋健康人大便次數(shù)可從每天3次到每周3次，每天排便對(duì)良好的健康狀況并非必要。
向其解釋任何治療方案可能需2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間才顯效；快速見(jiàn)效的輕瀉藥看起來(lái)很吸引但事實(shí)上卻使腸道功能惡化。
爭(zhēng)取家庭成員的支持。
o 在改善生活和飲食方面，應(yīng)讓患者了解規(guī)律的排便取決于良好的生活和飲食習(xí)慣：
城市居民便秘的一個(gè)主要原因是久坐的生活方式。體格鍛煉活躍的人發(fā)生“便秘” 的傾向較其小得多。增加鍛煉應(yīng)該成為便秘的治療方案的一部分。鍛煉的強(qiáng)度不需太強(qiáng)。每周5天每天30分鐘的鍛煉，使患者增加呼吸頻率而不致氣短，已經(jīng)足夠。
通過(guò)鼓勵(lì)患者每天留出固定的時(shí)間排便，來(lái)重新形成規(guī)則的排便習(xí)慣。晨起即排便是方便的，但其他時(shí)間也一樣可以接受，只要這段時(shí)間是被固定下來(lái)而不從事其他 活動(dòng)。在空腹進(jìn)餐后，結(jié)腸蠕動(dòng)增加（胃結(jié)腸反射），使進(jìn)餐后的一段短時(shí)間內(nèi)排便最為合適。一開(kāi)始可能難以排便，但患者可以通過(guò)訓(xùn)練和堅(jiān)持形成規(guī)則的習(xí)慣。
每天增加膳食纖維20-30克已顯示出能改善大便的規(guī)律性。富含膳食纖維的食物包括水果、綠葉蔬菜、亞洲飲食中褐色或紅色的大米以及西方飲食中的小麥麩、全麥面包和谷類(lèi)食品。膳食纖維通過(guò)增加體積，與糞膽鹽結(jié)合產(chǎn)生通便作用，以及通過(guò)結(jié)腸細(xì)菌來(lái)代謝產(chǎn)生滲透性通便作用。
膳食纖維吸收水分和增加糞便體積。當(dāng)沒(méi)有足夠的水分?jǐn)z入，膳食纖維將保持干燥并引起便秘。特別是正在進(jìn)行利尿治療的患者。建議那些沒(méi)有心臟或腎臟疾病的患者每天飲用8杯250毫升（8安士）不含咖啡因和酒精的飲料。
o 停止使用所有不必需、會(huì)導(dǎo)致“便秘”的藥物，改用那些必需的、致便秘作用較小的藥物。在這方面，要認(rèn)識(shí)到患者可能會(huì)自行服用含有致便秘成分的非處方藥和健康食物。
o 盡管輕瀉藥被有些內(nèi)科醫(yī)生和患者認(rèn)為是治療“便秘”的主要藥物，它可能產(chǎn)生有害的副作用，開(kāi)處方時(shí)須慎重。長(zhǎng)期濫用，甚至是安全的輕瀉藥也有潛在的危害，尤其是在水電解質(zhì)平衡方面。
纖維產(chǎn)品如車(chē)前子（商品名Metamucil）和甲基纖維素（商品名Citrucel）通常是安全的，也經(jīng)常被處方使用作為膳食纖維的取代或補(bǔ)充。但是這些藥物會(huì)在腸道產(chǎn)生氣體引起腹脹，根據(jù)建議，起始小劑量和逐漸增量，可避免發(fā)生這一副作用。和高纖維飲食一樣，補(bǔ)充纖維時(shí)應(yīng)口服足量的水分。
通過(guò)增加糞質(zhì)的水分含量，使用糞便軟化劑如多庫(kù)酯鈉（商品名Colace）來(lái)軟化和潤(rùn)滑糞塊。該藥特別適用于由硬干糞塊引起的“便秘”。短期應(yīng)用時(shí)，該藥相對(duì)無(wú)害。
灌腸劑和栓劑通過(guò)擴(kuò)張直腸壺腹引起排便反射和促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在灌腸液中，微溫的蒸餾水因其對(duì)結(jié)腸黏膜無(wú)刺激成為最佳的選擇。但它在多次重復(fù)使用時(shí)可能引起低鈉血癥，需注意。甘油栓劑有吸收水分和潤(rùn)滑作用，并且相對(duì)刺激小。它通過(guò)水分蓄積作用來(lái)增加腸蠕動(dòng)。
滲透活性物質(zhì)通過(guò)水分在腸腔內(nèi)蓄積來(lái)軟化糞便和刺激腸蠕動(dòng)。包括鎂鹽、磷酸鹽、無(wú)法為消化系統(tǒng)消化的糖類(lèi)和聚乙二醇。鎂劑（如鎂乳）導(dǎo)瀉溫和，作用安全，但在腎功能不全者可能引起鎂和鈉超負(fù)荷。磷酸鹽溶液（如磷酸蘇打）更適合于外科手術(shù)或X射線和結(jié)腸鏡檢查前結(jié)腸準(zhǔn)備，不適于慢性便秘的治療。乳果糖（一種由半乳糖和果糖合成的雙糖）在長(zhǎng)期使用時(shí)是有效和安全的，但是價(jià)格昂貴。便宜的有山梨醇，同樣有效。聚乙二醇粉劑（商品名Movicol，Miralax）也可短期（2周或更短）用于治療“便秘”。這一劑型不應(yīng)與 聚乙二醇-電解質(zhì)溶液（Colyte 或Golytely）相混淆，后者是用于結(jié)腸檢查前的準(zhǔn)備。
o 二苯基甲烷衍生物比沙可啶、蒽醌制劑（番瀉葉和鼠李）及蓖麻油是刺激性/激惹性瀉藥。這些藥物通過(guò)誘導(dǎo)腸壁產(chǎn)生輕度的炎癥反應(yīng)來(lái)刺激腸動(dòng)力。長(zhǎng)期使用將損傷腸壁上皮細(xì)胞和腸神經(jīng)元，導(dǎo)致腸道不應(yīng)性和更加嚴(yán)重的“便秘”。
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