一項納入74項流感抗病毒觀察性研究的Meta分析顯示,最常用的2種治療流感的抗病毒藥物——奧司他韋和扎那米韋——與不治療相比均可為患者提供凈受益。這篇文章于2月27日在線發(fā)表在《內(nèi)科學(xué)年鑒》雜志上。
2月28日在線發(fā)表在同一雜志上的另一篇獨立報告顯示,另一組研究者經(jīng)過對159項流感快速診斷測試(RIDT)評估研究的匯總分析發(fā)現(xiàn),這些試驗特異性高而敏感性低,即陽性結(jié)果可在很大程度上確定患者受到感染,但陰性結(jié)果不能可靠地排除流感病毒感染。
這兩項發(fā)現(xiàn)均支持美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)關(guān)于使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗流感藥物和使用RIDT的現(xiàn)行建議。
這項抗病毒藥物Meta分析是由世界衛(wèi)生組織(WHO)授權(quán)開展的,加拿大麥克馬斯特大學(xué)的Holger J. Schünemann博士及其同事納入了51項比較口服奧司他韋與不給予抗病毒治療的觀察性研究。但并不是所有研究都在同一類型或同樣預(yù)后的患者中進行,也未采取類似的方法。例如,3項研究評估了住院患者的死亡率,對校正了年齡和合并癥。這一匯總分析顯示出統(tǒng)計學(xué)顯著性差異:與不給予抗病毒治療相比死亡率降低77%,提示口服奧司他韋或可減少死亡,雖然這些證據(jù)的整體質(zhì)量水平偏低。
還有9項研究同樣評估了奧司他韋對住院病人死亡率的影響,但并未校正潛在混淆因素。結(jié)果顯示奧司他韋可使住院病人死亡率降低49%。有關(guān)奧司他韋的分析還表明,使用該藥可使門診患者的住院率降低25%,發(fā)熱持續(xù)時間縮短約33 h。奧司他韋的使用還能降低神經(jīng)精神事件發(fā)生率,并減少流感病毒感染的其他癥狀和體征。
這項Meta分析還納入了比較門診患者吸入扎那米韋與不給予抗病毒治療的5項觀察性研究和2項調(diào)查性研究。其中2項研究評估了住院率,結(jié)果顯示流感確診或流感樣疾病患者使用扎那米韋可使住院率降低34%,但差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義。對3項報告了癥狀持續(xù)時間的研究進行匯總分析后,研究者發(fā)現(xiàn)扎那米韋可使癥狀持續(xù)時間縮短約23 h。
“雖然吸入扎那米韋可減少癥狀和體征,但我們認為該治療估計效果的總體可信度很低,原因是有關(guān)死亡和住院的數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確且可能存在偏倚。8項研究直接比較了口服奧司他韋與吸入扎那米韋,結(jié)果顯示扎那米韋在縮短癥狀和體征持續(xù)時間方面有輕微優(yōu)勢。”
這項Meta分析還顯示,有關(guān)口服金剛烷胺的證據(jù)“較少,但可能提示該治療對藥物敏感性甲型流感有效”。早期(48 h內(nèi))給予抗病毒藥物治療“或可比延遲治療帶來更大受益”。作者總結(jié)認為:“早期給予奧司他韋治療對住院患者死亡率的正面效應(yīng),以及孕婦、兒童和免疫力低下患者也可從該治療中獲益,均為我們的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)。”
美國Wake 森林大學(xué)的兒科感染病醫(yī)生Timothy R. Peters博士評論認為:“越來越多的證據(jù)表明神經(jīng)氨酸酶抑制劑可以給流感患者帶來顯著益處。”正如預(yù)期的那樣,重癥流感風(fēng)險最大的患者可能獲益也最大,包括孕婦、兒童和免疫功能低下患者。這項Meta分析的結(jié)果基本支持CDC的建議,即鼓勵醫(yī)生積極采用神經(jīng)氨酸酶抑制劑保護重癥風(fēng)險高的流感患者。“然而,2009年H1N1大流感剛剛結(jié)束,醫(yī)生們使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑的積極性就馬上降低了。”
針對RIDT的Meta分析納入了159項研究,評估了26種市售RIDT的準(zhǔn)確性。其中119項研究評價了1種或多種RIDT,以病毒培養(yǎng)和(或)逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)作為參照標(biāo)準(zhǔn)。加拿大蒙特利爾CHU Sainte-Justine 的兒科醫(yī)生Caroline Chartrand博士報告,分析結(jié)果表明,RIDT的特異性介于51%~100%,敏感性介于4%~100%。匯總敏感性為62%,匯總特異性為98%。
作者總結(jié)認為:“總體而言,RIDT有較高的特異性、較低且波動大的敏感性。”這意味著,檢測結(jié)果陽性不太可能是假陽性,臨床醫(yī)生可以滿懷信心地作出流感診斷并開始采取適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧┖头线m應(yīng)癥的抗病毒治療,而無須再做不必要的檢查和抗生素治療。但另一方面,檢測結(jié)果陰性很有可能是假陰性,還需要其他實驗室診斷試驗的證實,才能決定下一步的處置。
分析還表明,RIDT在兒童中的表現(xiàn)更佳,兒童的敏感性比成人提高了約13%。“這是可能的,因為、兒童往往病毒載量更高、病毒排出時間更長。”此外,RIDT檢測甲型流感的敏感性優(yōu)于乙型流感。
“RIDT的最重要優(yōu)勢在于可快速周轉(zhuǎn)。RIDT填補了醫(yī)療中的空白,在短期內(nèi)是難以被取代的。只要醫(yī)生了解RIDT的局限性,即陰性結(jié)果不可靠而須通過病毒培養(yǎng)或RT-PCR加以確認,RIDT就可以幫助臨床醫(yī)生確定感染控制措施、對高?;颊唛_始抗病毒治療,并就進一步診斷途徑作出明智決定。”
Peters 博士指出:“對RIDT得出陰性結(jié)果的兒童尤其需要警惕,應(yīng)做好早期給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療的準(zhǔn)備,一旦臨床上懷疑流感就可考慮開始治療。”
Schünemann博士及其同事、Chartrand博士及其同事,以及Peters博士均報告稱無相關(guān)利益沖突。
Meta分析有助于對抗病毒治療和RIDT定位
猶他大學(xué)兒童感染科主任Andrew T. Pavia博士在接受采訪時表示:“有關(guān)奧司他韋和扎那米韋對流感(尤其是重癥感染或高?;颊撸┋熜У腗eta分析非常重要。針對這些藥物的臨床對照試驗排除了住院患者、孕婦和并發(fā)癥風(fēng)險極高的患者,但正是這些患者面臨著最大風(fēng)險、最需要有效治療。由于不可能在這類患者中開展安慰劑對照的隨機試驗,我們只能采用觀察性研究來評估這些藥物在急診情境中的表現(xiàn)。這項Meta分析表明,流感抗病毒治療可使需要住院的患者和孕婦的生存率提高、ICU入住率下降。”
“根據(jù)這些研究的結(jié)果,美國CDC和美國感染病學(xué)會均已建議對這類患者使用抗病毒藥物。這項新的Meta分析更詳細地描述了這一舉措的益處。更重要的是,新的分析提供的證據(jù)表明,采用上述藥物治療高危流感患者可預(yù)防我們最關(guān)心的結(jié)局——死亡、住院和并發(fā)癥。”
“不同年份的不同研究基本一致得出RIDT敏感性較低的結(jié)論。這項有關(guān)RIDT的最新分析進一步證明,RIDT對成人患者的陰性預(yù)測值不高。在2009年H1N1大流感期間,我們看到許多醫(yī)生并未意識到隱形結(jié)果不足以排除流感。自那以后,CDC發(fā)布了合理使用RIDT的聲明,但不合理使用RIDT的情況在多大程度上得到了改善卻并不清楚。令人欣慰的是,現(xiàn)有數(shù)據(jù)一致表明RIDT的陽性預(yù)測值較高。RIDT陽性結(jié)果非常有助于避免過度檢測和抗生素濫用。假如能變得更敏感、更個體化,RIDT在可疑流感患者的處置中將發(fā)揮更大作用。”
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