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晚期結(jié)直腸癌外科治療策略的思考

2012-08-31 10:28 閱讀:2698 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 晚期結(jié)直腸癌目前國內(nèi)外尚無明確定義。依據(jù)國內(nèi)外文獻報道、多年實踐經(jīng)驗及與相關(guān)學(xué)者交流,筆者總結(jié)歸納認(rèn)為,晚期結(jié)直腸癌應(yīng)包含局部晚期和全身晚期2種類型。所謂局部晚期,是指腫瘤穿透腸壁全層侵及鄰近組織器官,需行聯(lián)合臟器切除者,這其中包含可切除和

    晚期結(jié)直腸癌目前國內(nèi)外尚無明確定義。依據(jù)國內(nèi)外文獻報道、多年實踐經(jīng)驗及與相關(guān)學(xué)者交流,筆者總結(jié)歸納認(rèn)為,晚期結(jié)直腸癌應(yīng)包含局部晚期和全身晚期2種類型。所謂局部晚期,是指腫瘤穿透腸壁全層侵及鄰近組織器官,需行聯(lián)合臟器切除者,這其中包含可切除和不可切除2種情況,可切除又包含受累器官為癌性浸潤和炎性浸潤2種類型,每種類型患者的預(yù)后差異很大。全身晚期患者泛指Ⅳ期患者,亦有文獻報道三站以遠淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也屬全身晚期。我國結(jié)直腸癌患者中,晚期病例在總發(fā)病人數(shù)中仍占有相當(dāng)比例,文獻報道在12%~20%。

    近年來隨著治療理念的不斷更新、醫(yī)療器械的革新發(fā)展以及新的分子靶向藥物不斷應(yīng)用于臨床,晚期結(jié)直腸癌患者的預(yù)后已經(jīng)有了較大改觀,整體的5年生存已由原來的15%~20%提高到25%~40%。但就晚期患者個體而言,除腫瘤本身的生物學(xué)行為、轉(zhuǎn)移灶的局部情況外,治療選擇的正確與否也是至關(guān)重要的因素。因此,對晚期結(jié)直腸癌患者實施規(guī)范合理的治療,對于改善結(jié)直腸癌患者的整體預(yù)后及生存質(zhì)量尤為重要。同時,筆者在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn),那些可一期同時完整切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的病例,其預(yù)后要遠優(yōu)于無法行根治性R0切除或未切除轉(zhuǎn)移灶者,而二者依目前臨床病理分期可能仍屬同一期。由此,也引發(fā)了筆者關(guān)于Ⅳ期結(jié)直腸癌患者病理分期合理性的思考。在此筆者愿就其分期的合理性及治療策略的選擇談幾點自己的看法。

    一、關(guān)于Ⅳ期結(jié)直腸癌病理分期的新思考

    目前我國結(jié)直腸癌臨床病理分期普遍采用的是國際通用的AJCC和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出的TNM改良分期法。2010年第7版更新中關(guān)于Ⅳ期結(jié)直腸癌分期做出了調(diào)整,細(xì)分為ⅣA期和ⅣB期。ⅣA期即任何T、任何N、M1a(單一器官的遠隔轉(zhuǎn)移),ⅣB期即任何T、任何N、M1b(存在多個遠隔臟器的轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移)。明確的臨床病理分期對于評估患者的預(yù)后,指導(dǎo)患者的治療有著極其重要的意義,尤其對于手術(shù)的后續(xù)治療,其指導(dǎo)意義起到?jīng)Q定性作用。更新后的分期方法并沒有體現(xiàn)手術(shù)治療的效果,作為術(shù)前評估有一定價值,但對于術(shù)后評估患者預(yù)后以及對后續(xù)治療的指導(dǎo)意義并不明顯。我們的回顧性研究表明,結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移者(單一臟器轉(zhuǎn)移)同時完整切除原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶(R0切除)組與單純切除原發(fā)灶未切除肝轉(zhuǎn)移灶組在1、3、5年生存率及Kaplan?Meier生存曲線方面比較,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義;表明同屬于目前ⅣA期的結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者,Ⅰ期同時切除肝轉(zhuǎn)移灶者的生存期明顯優(yōu)于未行肝轉(zhuǎn)移灶同期切除者。因此,二者在臨床病理分期上是否應(yīng)予以區(qū)別對待,值得廣大同道進一步驗證與商榷。筆者建議,已行手術(shù)治療的Ⅳ期結(jié)直腸癌患者,應(yīng)以術(shù)后臨床病理分期作為預(yù)后評價的基礎(chǔ),依此結(jié)合每例患者的不同情況,規(guī)范化、個體化指導(dǎo)下一步治療。建議根據(jù)是否行手術(shù)治療及手術(shù)治療結(jié)果,進一步細(xì)化M1分級為M1r0和M1r1。M1r0指有遠處轉(zhuǎn)移灶,可Ⅰ期同時切除,臨床無癌灶殘留者(包括M1a和M1b);M1r1指有遠處轉(zhuǎn)移灶,無法Ⅰ期同時切除或未切除及腹膜轉(zhuǎn)移者,侵犯局部組織器官,術(shù)中未能完整切除,有癌灶殘留者亦屬此分級。據(jù)此,將術(shù)后Ⅳ期患者劃分為2個部分,即Ⅳa期:任何T、任何N、M1r0;Ⅳb期:任何T、任何N、M1r1。由于我們的病例樣本較小,且為單中心研究,據(jù)此提出的改進建議可能會存在一定的偏差,希望廣大同仁能夠進一步加以研究論證,使大腸癌的臨床病理分期更趨規(guī)范合理,能夠更加準(zhǔn)確地評估患者的預(yù)后,更加科學(xué)地指導(dǎo)臨床的治療。

    二、晚期結(jié)直腸癌治療策略的選擇

    由于晚期結(jié)直腸癌的治療尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范,而且該類患者往往需要多學(xué)科的協(xié)作,以往外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生甚至介入科醫(yī)生對晚期結(jié)直腸癌的治療觀點并不一致,導(dǎo)致歷史上對該類患者的治療比較混亂,治療效果亦相去甚遠。因此,提高對Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的規(guī)范合理治療,加強各相關(guān)學(xué)科的協(xié)作已是目前亟待解決的問題,這對于改善結(jié)直腸癌患者的整體預(yù)后及生存質(zhì)量非常重要。

    1. 影像診斷與判定:結(jié)直腸癌播散途徑有直接浸潤、種植播散、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移4種類型。肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位,其次為肺臟、腹膜和骨,因局部浸潤無法根治切除者也占有相當(dāng)比例。增強CT和MRI在發(fā)現(xiàn)肝臟等器官占位病變和定性上,是目前最有效的檢查手段。在定性小的轉(zhuǎn)移病灶方面MRI更敏感。PET-CT對轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病例有較大診斷價值,但診斷肝臟轉(zhuǎn)移病變時,敏感性不如MRI。在診斷肝外病灶和腹膜轉(zhuǎn)移時,PET-CT靈敏度(63%)優(yōu)于CT(21%)。MRI和腔內(nèi)超聲檢查對于直腸癌術(shù)前分期及判斷局部侵犯情況有較大幫助,術(shù)中超聲肝臟掃描的應(yīng)用對外科的貢獻作用明顯,2005年NCCN指南明確指出肝轉(zhuǎn)移灶的切除過程中應(yīng)使用術(shù)中超聲。

    2. 手術(shù)治療的適應(yīng)癥與評價標(biāo)準(zhǔn):目前,手術(shù)治療是晚期結(jié)直腸癌患者惟一可能獲得治愈的方法。單純的造瘺手術(shù)不能延長患者的生存期。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除術(shù)后5年生存率為20%~58%,10年生存率為18%~27%;中位生存期為21~46個月。未經(jīng)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,中位生存期僅12個月。手術(shù)治療是可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得治愈的最佳手段。對于可切除的肺轉(zhuǎn)移癌同樣如此,有資料顯示,結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移切除的患者術(shù)后5年生存率亦達到35%。最近關(guān)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了轉(zhuǎn)變,新標(biāo)準(zhǔn)以大體和顯微鏡下所見為基礎(chǔ),強調(diào)R0切除肝轉(zhuǎn)移灶、保留足夠的殘肝功能和保障患者圍手術(shù)期安全。新標(biāo)準(zhǔn)對切緣只要求鏡下無殘留,實際上,多個研究結(jié)果已經(jīng)顯示,只要顯微鏡下切緣陰性,切緣的寬度對生存并無影響。對于經(jīng)過原發(fā)結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的患者,發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,不論其單發(fā)、多發(fā)、兩葉病灶,均可考慮手術(shù)切除,并可進行二次,甚至三次手術(shù)切除,經(jīng)手術(shù)根治切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率達到25%~40%,明顯優(yōu)于局部治療、全身治療和無治療者。近年的報道顯示,結(jié)直腸癌肝外轉(zhuǎn)移(如直接侵犯橫膈、腎上腺轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移)如果被切除仍有治愈的可能。因此,提高手術(shù)切除率是Ⅳ期結(jié)直腸癌患者延長生存期的關(guān)鍵。

    3. 新輔助治療為晚期結(jié)直腸癌患者帶來曙光:新輔助化療是晚期結(jié)直腸癌不可切除患者獲得手術(shù)切除的重要方法。仍然以肝轉(zhuǎn)移癌為例,實際上只有20%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可進行根治切除,絕大部分患者不能手術(shù)切除。如何使不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)化為可切除,延長患者生存期,提高生活質(zhì)量,是必須考慮的問題。新的有效的細(xì)胞毒性藥物(奧沙利鉑、依立替康和卡培他濱)和靶向藥物(西妥昔單抗、貝伐單抗、帕尼單抗等)組合方案聯(lián)合手術(shù),為不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者獲得治愈帶來希望。資料顯示,伴有肝轉(zhuǎn)移患者,Ⅰ期切除和Ⅱ期切除相比,3、5及10年生存率分別為67%比46%、49%比30%及31%比18%,達到或接近初始可切除結(jié)直腸癌患者的預(yù)后。因此,新輔助化療+手術(shù)治療逐漸成為初始不能切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者治療的主要選擇。如何使患者在新輔助化療中受益最大、損害最小、又適合外科切除時進行R0手術(shù),除選擇適合的化療周期數(shù)、化療方案外,更需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科等多個學(xué)科的專家組成的多學(xué)科綜合治療團隊(MDT)共同討論,制定合理的診療方案。對于硬質(zhì)直腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤距肛緣12 cm以內(nèi),并且浸潤深度在T3以上,瘤體較大局部侵犯較重的直腸癌病例,可優(yōu)先選擇新輔助放療,以避免局部殘留,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

    4. 輔助治療效果值得期待:最近幾項關(guān)于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌輔助治療的前瞻性大宗病例臨床試驗取得了令人鼓舞的結(jié)果,接受了以5-氟尿嘧啶(5-FU)為基礎(chǔ)的術(shù)后輔助化療患者在中位生存期、5年生存率方面明顯高于無輔助治療患者,表明術(shù)后輔助化療可以延長轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存期。新輔助化療+手術(shù)+輔助化療(根治術(shù)后化療)可能是可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療的新模式。

    5. 射頻消融等綜合治療的應(yīng)用:局部消融技術(shù)等綜合治療的應(yīng)用擴大了晚期結(jié)直腸癌患者外科治療的適應(yīng)癥,其中射頻消融是最常應(yīng)用的一種局部消融方法。按照外科切除的標(biāo)準(zhǔn),消融病灶的邊緣也應(yīng)該達到陰性。值得注意的是,腫瘤消融技術(shù)不能代替切除,而是不可切除的晚期結(jié)直腸癌局部治療的一種補充或擴展??汕谐耐砥诮Y(jié)直腸癌一定選擇手術(shù)切除,而不是局部消融,除非患者不能耐受或拒絕手術(shù)切除。局部消融可以和手術(shù)切除聯(lián)合應(yīng)用,并不增加術(shù)后并發(fā)癥。

    6. MDT治療模式已成為晚期結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式:近年來,圍繞如何提高晚期結(jié)直腸癌患者手術(shù)切除率和延長此類患者生存期,提出了MDT治療模式。MDT模式是目前保證晚期結(jié)直腸癌患者獲得最佳治療的根本。MDT模式在腫瘤診治過程中的積極作用已經(jīng)得到多國**及協(xié)會的肯定和推薦。2008年NCCN結(jié)腸和直腸癌臨床實踐指南指出,關(guān)于晚期結(jié)直腸癌的診療,應(yīng)該由MDT討論決定。經(jīng)MDT討論后治療的晚期結(jié)直腸癌患者的3、5年生存率,明顯高于未經(jīng)MDT討論接受治療的患者。因此,所有晚期結(jié)直腸癌患者,開始治療前和治療過程中,均應(yīng)經(jīng)過共同遵守晚期結(jié)直腸癌治療原則的MDT討論,以得到規(guī)范、合理、適度、個體化的治療。MDT治療策略的應(yīng)用,使部分晚期結(jié)直腸癌的治療,由不可治療(或放棄治療)到可以治療,由姑息治療到根治性治療。MDT治療模式的應(yīng)用和推廣為晚期結(jié)直腸癌的治療帶來了觀念的更新和技術(shù)的進步,也必將成為今后晚期結(jié)直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范模式。

    三、小結(jié)

    隨著對晚期結(jié)直腸癌治療經(jīng)驗的積累、相關(guān)學(xué)科的發(fā)展,晚期結(jié)直腸手術(shù)適應(yīng)癥逐漸擴大,切除標(biāo)準(zhǔn)也在不斷完善,其中MDT治療模式是確保晚期結(jié)直腸癌患者獲得最佳治療的根本。術(shù)前輔助放化療是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌不可切除患者獲得手術(shù)切除機會的重要方法,同時也降低了術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險。已有證據(jù)表明,術(shù)后輔助治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險,延長患者生存期。腫瘤射頻消融與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,使初始不可切除的晚期結(jié)直腸癌患者也可獲得長期生存機會。明確的臨床病理分期對于評估患者預(yù)后,指導(dǎo)患者治療具有重要意義,更新后的TNM分期并沒有體現(xiàn)晚期結(jié)直腸癌手術(shù)治療效果,作為術(shù)前評估有一定價值,但對術(shù)后評估患者預(yù)后和后續(xù)治療的指導(dǎo)意義并不明顯。因此,建議依據(jù)是否行手術(shù)治療及手術(shù)治療結(jié)果進一步細(xì)化M1分級為M1r0和M1r1,并據(jù)此將術(shù)后Ⅳ期患者劃分為2部分(Ⅳa期和Ⅳb期)。這是否會使Ⅳ期結(jié)直腸癌的臨床病理分期更趨合理,值得廣大同行進一步商榷、論證。(《中華外科雜志》2012年第50卷第3期)


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