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    一般情況：患者，女，33歲。

    主訴：間歇性劇咳伴暈厥20余天。

    病史：自起病以來(lái)咳嗽痰少色白，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸痛、心悸、氣促，也無(wú)眩暈耳鳴，當(dāng)陣發(fā)劇咳即感思維空白，一過(guò)性朦朧，軀體升騰感，隨即意識(shí)喪失，約10~20s后能自行恢復(fù)。發(fā)作期間無(wú)痙攣抽搐和口吐白沫、斜視、自傷現(xiàn)象，也無(wú)兩便失禁，恢復(fù)后無(wú)明顯不適感。既往體健，無(wú)家族遺傳病史和外傷史。

    查體：BP 126/74mmHg，P 84次/min，T 36.4℃，R 18次/min，未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

    輔助檢查：
    血常規(guī)WBC 5.5×109/L，N 0.65，L 0.35，RBC 4.15×1012/L，Hb 128g/L，肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)正常范圍。
    X線胸片示支氣管炎。顱CT正常，ECG、EEG無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
    顱TCD示腦血管彈性略低，血流輕度減慢。
    纖支鏡檢見(jiàn)支氣管黏膜充血、腫脹明顯，考慮支氣管炎。痰涂抗酸菌陰性。

    診斷：支氣管炎，暈厥待查（咳嗽性暈厥？）。

    治療經(jīng)過(guò)：
    入院第1周口服必嗽平、虎耳草素、茶堿緩釋片等解痙平喘藥，靜點(diǎn)氨芐青霉素3g,2次/d，效果不理想，仍有咳嗽暈厥癥狀。
    第2周停用止咳平喘藥，在抗感染基礎(chǔ)上給予維生素K310mg肌注2次/d，咳嗽減輕，暈厥癥狀消失，用藥1周病情穩(wěn)定后出院，回訪無(wú)暈厥再發(fā)。

    病例討論
    咳嗽是最常見(jiàn)的臨床癥狀，但咳嗽導(dǎo)致暈厥卻極少見(jiàn)?？人孕詴炟剩╟ough syncope）是咳嗽誘發(fā)的短暫性意識(shí)喪失，發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是劇咳導(dǎo)致胸腔壓力增加，妨礙靜脈回流，使心輸出量減少造成腦缺血。也有學(xué)者認(rèn)為是咳嗽時(shí)腦脊液壓力驟升，對(duì)大腦產(chǎn)生沖擊振蕩所致?？人允钦T因，暈厥是結(jié)果。首先要明確的是咳嗽的原因，并排除腦器質(zhì)性病變，給予針對(duì)性治療。咳嗽減輕，暈厥癥狀即能消除。
    1 咳嗽原因
    除呼吸、循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)病理因素外，應(yīng)注意排除以下原因。
    1.1 哮喘性咳嗽
    以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的哮喘，而氣喘胸悶癥狀及肺哮鳴等典型體征缺如，且對(duì)于止咳藥物效果不佳的可疑患者，可通過(guò)氣道擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)即吸入短效β2受體激活劑后，觀察FEV1、PEF增值情況明確診斷；而激發(fā)試驗(yàn)雖有助診斷，但可能使哮喘驟發(fā)。從循證醫(yī)學(xué)診療效應(yīng)觀點(diǎn)出發(fā)，給予解痙平喘藥物試驗(yàn)性治療則方便、安全、可靠。根據(jù)治療效果可以鑒別診斷；本例患者口服茶堿緩釋片，1周癥狀未能改善，故可排除哮喘性咳嗽。
    1.2 食管反流性咳嗽
    患者通常有反酸、噯氣、胸骨后灼熱感。機(jī)制是食管H+浸潤(rùn)擴(kuò)散，激惹鄰近氣管黏膜下迷走神經(jīng)末梢引起咳嗽，如有條件可行胃鏡檢查或食管pH值測(cè)定可明確診斷。無(wú)條件的疑似患者，可給予抗酸劑和胃動(dòng)力促進(jìn)藥治療，觀察能否緩解咳嗽而確定診斷。
    1.3 鼻后滴注綜合征
    患者因鼻咽后壁炎癥刺激咳嗽，咽后壁檢查可見(jiàn)黏液附著呈卵石樣形態(tài)，?？铺幹煤罂人詼p輕。
    1.4 感染后咳嗽
    呼吸系統(tǒng)感染經(jīng)足量、全程規(guī)范性治療后，患者仍咳嗽，而體格檢查和輔助檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)作為考慮因素。臨床認(rèn)為病原微生物匿居或其炎性介質(zhì)釋放，刺激呼吸道產(chǎn)生咳嗽，在抗生素治療基礎(chǔ)上，配合甾體抗感染藥或抗過(guò)敏藥能改善癥狀。
    2 暈厥
    咳嗽誘發(fā)的暈厥，屬血管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)。輔助檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，一般呈良性表現(xiàn)，突出癥狀為先兆性劇咳，隨即產(chǎn)生一過(guò)性短暫意識(shí)喪失，均能自行恢復(fù)，無(wú)明顯后遺癥狀，應(yīng)注意與以下情況鑒別。
    2.1 心源性暈厥
    既往有基礎(chǔ)心臟病史及心臟異常體征，結(jié)合心電圖、心臟B超、X線胸片等輔助檢查，可提供確診線索。
    2.2 腦器質(zhì)性神經(jīng)血管疾病性暈厥
    可有中樞神經(jīng)異常表現(xiàn)，顱CT、MR、腦電圖及腦血流圖、血管造影等具有重要診斷價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄至少超過(guò)90%，才能明顯影響腦血流而產(chǎn)生暈厥。本例患者顱TCD、CT、EEG并無(wú)明顯變化，且咳嗽與暈厥卻有明顯因果關(guān)系，故患者暈厥不能以腦血管病變作為主因。
    2.3 其他
    如癔癥、低血糖、體位性低血壓也應(yīng)注意排除。
    3 治療
    當(dāng)確認(rèn)呼吸道感染性咳嗽導(dǎo)致暈厥后，抗感染、止咳、改善腦微循環(huán)為基礎(chǔ)治療方案。需指出的是，本例咳嗽性暈厥患者使用常規(guī)止咳藥（未用可待因）不能控制陣發(fā)性劇咳時(shí)，借鑒維生素K治療小兒百日咳的經(jīng)驗(yàn)啟示，給予患者肌注維生素K310mg 2次/d收到良好效果。作用機(jī)制認(rèn)為維生素K能減輕呼吸道黏膜點(diǎn)狀出血和靜脈淤滯，緩解呼吸道炎癥刺激性咳嗽，亦有學(xué)者認(rèn)為維生素K雖不能直接作用于病源菌，但與抗生素有協(xié)同作用，從而抑制病源菌。本例咳嗽性暈厥患者纖支鏡檢查顯示支氣管黏膜充血腫脹明顯，具有類似表現(xiàn)，針對(duì)性使用維生素K，說(shuō)明對(duì)咳嗽確有良好治療效果。