您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進展 > JNC8專家評:看降壓目標變動的來龍去脈
美國預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓委員會(JNC)8 專家組成員發(fā)布的報告《2014成人高血壓管理指南》(以下簡稱“美國新指南”),圍繞3個關(guān)鍵問題進行詮釋。對于此前一直爭議不斷的降壓目標值問題,美國新指南采用了“放寬”的態(tài)度。美國新指南為何會有此變動,對這一變動又該如何理解?
為何變動
杜克臨床研究所彼得森(Peterson)教授在述評中結(jié)合美國新指南的推薦意見指出,其與JNC7的主要區(qū)別集中于:與較年輕人群相比,老年人群的降壓目標是否應(yīng)更趨保守?美國新指南將60歲或以上人群的降壓目標提高到<150 mmHg,同時取消了對糖尿病和腎病人群更嚴格血壓控制的建議。
這一推薦的由來部分取決于如何理解現(xiàn)有的臨床試驗證據(jù)(或如何理解“缺乏試驗證據(jù)”)。既往指南通?;诎ㄓ^察性研究、RCT和薈萃分析、以及專家觀點的“所有”證據(jù)。當(dāng)專家組發(fā)現(xiàn)SBP在高于140 mmHg時未治療成年人的心血管事件風(fēng)險迅速升高,就將高血壓定義和治療目標定為該值,但支持這一閾值的直接RCT證據(jù)其實極為有限。
對于降壓目標,專家組給出了有差異性的結(jié)論:在老年人群,由于缺乏來自RCT的確切獲益,多數(shù)專家將此解讀為“提高SBP目標值的依據(jù)”;但對于60歲以下患者,盡管同樣缺乏試驗證據(jù),卻未使專家組改變現(xiàn)有的降壓目標(140 mmHg)推薦。
可能的影響
在醫(yī)學(xué)發(fā)展早期,指南僅用于提示一個處理臨床疑難情況時較安全的方向,但隨時間推移,指南越來越正規(guī)化,人們越來越不容忍偏離指南推薦的做法,指南推薦意見甚至已被提煉為臨床服務(wù)的績效指標。
目前,脫胎于JNC 7的血壓控制績效指標表明,醫(yī)生須將血壓降到140/90 mmHg以下(或至少給予2——3種藥物治療)。這可能導(dǎo)致我們不希望看到的后果,即鼓勵醫(yī)生為完成指標而過度治療老年患者。
指南推薦對個體的影響固然重要,但是其對社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生的影響同樣重要。特別是治療目標和臨床實際情況之間總有些偏差。將老年患者的治療目標提高到SBP<150 mmHg可能會導(dǎo)致高達半數(shù)患者的血壓高于該水平。
另外應(yīng)注意,與近期的膽固醇治療指南不同,制定高血壓治療推薦的哲學(xué)并非考慮患者總體風(fēng)險,而是集中于單一危險因素(血壓),因而對老年患者推薦了更保守、而非更激進的治療。考慮到兩種干預(yù)手段的副反應(yīng),這種差異是合理的,但卻有可能給臨床醫(yī)生和患者帶來混亂。
未來方向
盡管高血壓治療還將存在很大爭議,但未來有非常關(guān)鍵的幾步:①需大型RCT對各患者群中不同降壓閾值加以比較;②須成立國家共識專家組,制定和更新復(fù)合性實踐指南,將高血壓指南與其他心血管風(fēng)險指南相整合,以產(chǎn)生更完整一致的心血管預(yù)防策略;③將實踐指南轉(zhuǎn)化為績效指標應(yīng)更審慎;④一旦確定恰當(dāng)?shù)慕祲耗繕?,患者和醫(yī)生應(yīng)共同努力達成新目標。
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