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    明尼蘇達(dá)結(jié)直腸癌對(duì)照試驗(yàn)顯示，20年前，愈創(chuàng)木脂法糞便潛血每年檢查一次可減少結(jié)直腸死亡率達(dá)33%.若干年后，結(jié)直腸癌篩查得到多學(xué)科指南的支持，并被納入醫(yī)保范疇，這也導(dǎo)致了結(jié)直腸癌檢查的增加。本期兩篇文章總結(jié)了長(zhǎng)期結(jié)直腸癌檢查的證據(jù)。

    Nishihara及其同事們?cè)?項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)22年的前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查可降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)直腸癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。

    在另一篇報(bào)道中，作者發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查，特別是聯(lián)合息肉切除術(shù)后可引起遠(yuǎn)端結(jié)腸較近端結(jié)腸的未來(lái)癌癥風(fēng)險(xiǎn)有更大程度的減少。結(jié)腸鏡檢查后長(zhǎng)達(dá)10年時(shí)間內(nèi)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的減少保持穩(wěn)定，但有如下特征的受試者不具備上述趨勢(shì)：一級(jí)親屬中有結(jié)直腸癌患者的受試者；結(jié)腸鏡檢查5年后風(fēng)險(xiǎn)上升至接近基線水平的受試者。這些發(fā)現(xiàn)支持對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)水平受試者每10年檢查一次，對(duì)于高于一般風(fēng)險(xiǎn)水平的受試者則每5年檢查一次。

    與既往報(bào)道一致，本文作者發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查5年內(nèi)診斷為癌癥的患者較5年后患癌癥的受試者更可能具有CpG島甲基化表型和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)提示檢查后較早和較晚發(fā)生結(jié)直腸癌的患者存在生物學(xué)差異。篩查后明顯較早發(fā)生的癌癥較較晚發(fā)生的癌癥生長(zhǎng)更快，或更難通過(guò)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)，這部分是由于他們的生物學(xué)特征發(fā)生了改變。

    結(jié)腸鏡檢查的保護(hù)效應(yīng)優(yōu)于乙狀結(jié)腸鏡檢查。Nishihara和合作者在文章附錄中報(bào)道給予阿司匹林獨(dú)立于結(jié)腸鏡檢查無(wú)獨(dú)立獲益，75歲以上人群較75歲以下人群的結(jié)腸直腸癌風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異，而重復(fù)陰性結(jié)腸鏡檢查結(jié)果可能甄別出低風(fēng)險(xiǎn)人群患者，這些患者可選擇停止篩查。

    另一篇文章中，Shaukat及其同事對(duì)明尼蘇達(dá)試驗(yàn)的受試者隨訪直到2011年并發(fā)現(xiàn)在超過(guò)30年的隨訪期內(nèi)，每年一次和兩年一次篩查組的結(jié)腸直腸癌死亡風(fēng)險(xiǎn)較未篩查對(duì)照組分別下降32%和22%.篩查獲益的幅度直到試驗(yàn)第13年仍與初始時(shí)相似，提示糞便潛血檢查效應(yīng)在檢查結(jié)束后仍能持續(xù)。60歲至69歲之間的男性獲益最多。70歲及以上女性也可從每年一次篩查中取得明顯益處。而對(duì)于小于60歲的女性人群，糞便潛血檢查幾無(wú)獲益，全因死亡率也未減少。

    尚未有已完成的試驗(yàn)對(duì)糞便潛血檢查和結(jié)腸鏡檢查作出直接比較，而隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中。參照這兩項(xiàng)研究比較哪種檢查方式更為有效頗有吸引力。結(jié)腸鏡檢查似乎更為有效，然而直接對(duì)這些結(jié)果作出比較是不適當(dāng)?shù)?。兩個(gè)不同的受研人群是不可比的：一項(xiàng)是隨機(jī)試驗(yàn)，另一項(xiàng)是志愿者觀察性研究，并且兩項(xiàng)研究開(kāi)展以來(lái)，兩項(xiàng)不同的檢查技術(shù)也有所改善。

    結(jié)腸鏡檢出非息肉樣結(jié)直腸腫瘤的力度更大，因而結(jié)腸鏡檢查的推廣可能更為廣泛，然而兩項(xiàng)研究期間并未明確這一點(diǎn)。對(duì)于愿意接受結(jié)腸鏡檢查的患者，結(jié)腸鏡檢查相對(duì)于愈創(chuàng)木脂法糞便潛血檢查可能具有性能優(yōu)勢(shì)，但近年來(lái)糞便潛血檢查已被更為有效的糞便潛血免疫化學(xué)檢查法（FIT）所取代，與明尼蘇達(dá)試驗(yàn)采用的愈創(chuàng)木脂檢測(cè)法相比，它在保留特異性的同時(shí)又提高了敏感性。

    最后，在最近報(bào)道的2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中顯示，在面對(duì)結(jié)腸鏡檢查和愈創(chuàng)木脂法糞便潛血檢查或FIT單一檢查選擇時(shí)，與結(jié)腸鏡檢查相比，受試者更容易完成愈創(chuàng)木脂法糞便潛血檢查。北卡醫(yī)療體系中的Kaiser集團(tuán)利用綜合手段取得了結(jié)直腸癌篩查率的實(shí)質(zhì)性改善，這一結(jié)果由醫(yī)療保健有效性數(shù)據(jù)和信息集質(zhì)量監(jiān)測(cè)組測(cè)量得出。

    總之，結(jié)腸鏡檢查和糞便潛血檢查都是有效的結(jié)直腸癌檢查手段，這兩篇新研究同樣支持現(xiàn)行篩查指南。自從應(yīng)用于這兩項(xiàng)研究的篩查以來(lái)，這兩項(xiàng)檢查技術(shù)都獲得了改進(jìn)。然而，這兩項(xiàng)研究是不同的，這使得不容易對(duì)其有效性作出直接比較，特別是觀察性數(shù)據(jù)。

    關(guān)于癌癥生物學(xué)特征的不確定性，結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的相關(guān)變量，以及擇期篩查間期癌癥的進(jìn)展均使得無(wú)法確定哪一項(xiàng)檢查的10年效果更佳：是不頻繁的高靈敏度檢查（結(jié)腸鏡檢查）還是頻繁的中度靈敏度檢查（糞便潛血度或FIT）。隨機(jī)試驗(yàn)有助于解決這些關(guān)鍵性問(wèn)題及其他癌癥生物學(xué)特征相關(guān)問(wèn)題，篩查受試者選擇和結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目總體有效性的問(wèn)題等。