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    舊金山——在太平洋皮膚病學會(PDA)2013年會上，美國加利福尼亞大學皮膚病咨詢服務中心主任LindyP.Fox醫(yī)生稱，三條規(guī)則可用于指導皮膚科住院患者的最有效診療。

    第一，臨床情況可能涉及不止一種感染或病因，尤其是免疫缺陷患者。如果存在不止一種形態(tài)學表現(xiàn)，則應逐一檢查。
    第二，大部分病例都需要在一定程度上了解臨床病理相關(guān)性。
    第三，對于皮膚科住院患者，“想想斑馬”(非常規(guī)思維)有時候會有幫助，因為這樣你才有機會作出罕見病的診斷。
 

    Fox醫(yī)生對醫(yī)院皮膚科經(jīng)常遇到的一些形態(tài)學表現(xiàn)進行了闡述：

    麻疹樣：對于麻疹樣皮疹，我們通常會考慮藥疹、病毒性疹、移植物抗宿主病(GVHD)以及可能表現(xiàn)為這種形式的其他病因。而罕見的情況是，在免疫缺陷患者中，播散性組織胞漿菌病、隱球菌病或者球孢子菌病也可能出現(xiàn)類似于藥疹的表現(xiàn)，因此在這些情況下對你懷疑是藥疹的地方進行活檢就顯得十分重要。

    急性GVHD通常見于移植后25天左右，但是超急性GVHD可能發(fā)生于移植后14天，因此在腫瘤科醫(yī)生告訴你還沒有取移植物活檢之前，應該考慮這種可能性。GVHD麻疹樣發(fā)疹的兩個特征有助于鑒別診斷：毛囊突顯以及耳周、手和甲周區(qū)域肢端分布?；颊叩膼盒?、嘔吐、腹瀉以及高膽紅素血癥也可以支持這一診斷。

    丘疹/丘疹結(jié)節(jié)：鑒別診斷的名單比較長，包括真菌病、膿毒性栓子、Sweet綜合征、白血病或皮膚淋巴瘤、Kaposi肉瘤、皮膚轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)病等等。但是，如果你看到的是紫色丘疹，那么鑒別診斷的范圍可以縮小至淋巴瘤、Kaposi肉瘤、桿菌性血管瘤病、黑色素瘤或者皮膚轉(zhuǎn)移。

    蜂窩組織斑塊：通?？紤]蜂窩組織炎或者與之類似的淤滯性皮炎，以及一些深部真菌感染、丹毒樣癌、中性粒細胞疾病和ICU急性炎癥性水腫。記住隱球菌性蜂窩組織炎是器官移植受者最常見的隱球菌感染癥狀。與細菌性蜂窩組織炎不同，隱球菌性蜂窩組織炎大多為雙側(cè)。這幾乎不可能是單純的皮膚疾病。Fox醫(yī)生指出：“如果你在皮膚上看到了隱球菌感染，則應該尋找感染的全身性來源。”

    可觸及紫癜：這通常提示小血管或混合血管性血管炎。但是你還可能發(fā)現(xiàn)丘疹頂端有繼發(fā)性出血；這可能是因白血病、皮膚淋巴瘤或Sweet綜合征所致；或者也可能是阿糖胞苷導致的皮膚反應。Fox醫(yī)生說她常見的是下肢紫癜性丘疹。如果仔細觀察，幾天后可能會發(fā)現(xiàn)麻疹樣發(fā)疹蔓延至軀干?；顧z通常提示皮膚海綿層水腫，這是阿糖胞苷良性、自限性反應“非?？煽?rdquo;的指征。如果患者再次用藥，這種反應可能復發(fā)也可能不復發(fā)。她說：“類固醇激素對此有用，患者的情況會很好。”

    網(wǎng)狀紫癜：考慮血管性(血管壁上)或者血管內(nèi)(血管腔內(nèi))潛在病因的話，鑒別診斷的名單又會很長。累及血管腔內(nèi)則提示栓塞或者血栓形成。Fox醫(yī)生說：“如果當天你確實在病灶發(fā)展早期觀察到了同時存在的血栓形成和血管炎，那么鑒別診斷的范圍會大大縮小。只有很少的病因可以導致這種情況：冷球蛋白血癥、膿毒性血管炎以及暴露于左旋咪唑。”

    硬皮病樣：鑒別診斷的名單也比較長，包括鎧甲狀癌、放射性皮炎、GVHD、硬皮病、石蠟瘤、脂肪皮膚硬化癥、硬腫病、硬化性粘液水腫等等。Fox醫(yī)生說她見過一名“抗生素性難治性蜂窩組織炎”女性患者，她出于整形目的在小腿上注射了礦物油之后出現(xiàn)了罕見的游走性石蠟瘤。

    壞死性丘疹/斑塊：其中一種潛在病因是鈣化防御，它被視為發(fā)生在皮膚上的心肌梗死?；颊咄虚L期的血管狹窄和動脈中膜鈣化病史。一旦發(fā)生急性血栓形成性事件，患者就會出現(xiàn)鈣化防御，表現(xiàn)為組織缺血、疼痛和星狀紫癜性斑塊。Fox醫(yī)生說：“這提示我們需要從不同的角度來考慮治療方案。”除了常規(guī)調(diào)整鈣、磷酸和甲狀旁腺激素水平之外，還應該考慮采用組織型纖溶酶原激活劑來治療血栓。不要使用華法林；許多鈣化防御病例都是華法林誘發(fā)的，華法林會促進鈣化。

    潰瘍：在醫(yī)院里最常見的病因是靜脈功能不全、壞疽性膿皮病、深部真菌感染和慢性病毒性感染。對于長期臥床的免疫缺陷患者，常見的原因是慢性單純皰疹病毒感染。Fox醫(yī)生說：“我見過的臀部潰瘍或者褥瘡病例中，可能有50%以上都合并了單純皰疹病毒感染。”

    膿皰：播散性念珠菌病是病因之一，它在免疫缺陷患者中可能出現(xiàn)類似于痤瘡的表現(xiàn)。病灶通常中央蒼白，有時候為膿皰性。Fox醫(yī)生說：“你可以采用氫氧化鉀法來證明這是念珠菌病。”如果沒有膿皰，那么診斷播散性念珠菌病可能會比較困難，因為能采集到的生物太少，皮膚病理科在連續(xù)切片時很容易就遺漏掉了。要求進行連續(xù)切片和染色以識別致病生物。

    紅斑：Fox醫(yī)生說她通常將紅斑分為斑疹性、亞急性和糜爛性。斑疹性紅斑可能是毒素介導的紅斑或者是因藥疹、GVHD、病毒性疹或Kawasaki病所致。對于毒素介導的紅斑，通常存在嗜酸性粒細胞增多。她說：“我會根據(jù)這一指標來考慮紅斑，而不是排除紅斑。”

    當亞急性或慢性紅皮病是因藥物超敏反應所致時，需要警惕兩種長期后遺癥：甲狀腺干擾和遲發(fā)性心臟損害，表現(xiàn)為你沒有預料到會出現(xiàn)心臟問題的患者發(fā)生了危及生命的心衰。Fox醫(yī)生說，她會每月檢查一次促甲狀腺激素水平，連續(xù)檢查6個月，并且提醒患者一旦出現(xiàn)心臟癥狀應立即前往急診室就診，并請急診科的醫(yī)務人員通知皮膚科醫(yī)生。

    對于糜爛性紅皮病，不太常見的一個病因是化療導致的中毒性紅斑。這可能需要大量的病歷資料以及與初級醫(yī)療保健團隊討論以確定這不是中毒性紅斑壞死，比如GVHD。