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如何制定乳腺癌維持治療方案

2013-10-30 09:46 閱讀:1627 來源:乳腺癌維持治療方案 作者:何* 責(zé)任編輯:何帥
[導(dǎo)讀] 維持治療并不是一個全新概念,最初來源于結(jié)核病治療經(jīng)驗,后續(xù)在白血病治療中得以應(yīng)用?!澳[瘤維持治療”是指對接受若干個療程聯(lián)合治療后疾病無進(jìn)展患者,為鞏固療效而采取的進(jìn)一步治療。經(jīng)典模式是保留其中一個藥作為維持治療直至疾病進(jìn)展,另一種方式是換藥

  維持治療并不是一個全新概念,最初來源于結(jié)核病治療經(jīng)驗,后續(xù)在白血病治療中得以應(yīng)用。“腫瘤維持治療”是指對接受若干個療程聯(lián)合治療后疾病無進(jìn)展患者,為鞏固療效而采取的進(jìn)一步治療。經(jīng)典模式是保留其中一個藥作為維持治療直至疾病進(jìn)展,另一種方式是換藥維持。

  隨著研究深入和治療手段的進(jìn)步,2003年世界衛(wèi)生組織提出將惡性腫瘤作為一種慢性疾病,2011年圣安東尼奧國際乳腺大會也進(jìn)一步強調(diào)晚期乳腺癌的“慢性病”治療理念。因此晚期乳腺癌需轉(zhuǎn)變現(xiàn)有治療策略,將其作為“慢性病”進(jìn)行長期治療和管理,而這也正契合了維持治療的治療策略??梢哉f,目前人們對維持治療理念是有共識的。但是,如何進(jìn)行維持治療,包括患者的選擇、方案的選擇等,還需更多深入的研究。

  維持治療應(yīng)遵循什么原則?

  隨著人們對分子腫瘤學(xué)研究的深入,現(xiàn)在認(rèn)為乳腺癌不再是單一疾病,根據(jù)基因分析或免疫組化的結(jié)果可分為不同亞型,而這些亞型具有不同的生物學(xué)特性,治療策略也不盡相同。2011年,St.Gallen國際乳腺癌會議專家組達(dá)成共識,根據(jù)乳腺癌組織雌激素受體、HER2和Ki-67狀態(tài)分為五類:Luminal A型、Luminal B型、HER2陽性型、三陰性型和其他特殊類型。因此,對于晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療應(yīng)遵循根據(jù)分子分型予分類治療的原則。

  ☆對于激素受體陽性的乳腺癌患者,內(nèi)分泌治療有效后的維持治療雖然無數(shù)據(jù)支持,但已成為臨床專家的經(jīng)驗共識。

  ☆對于HER2陽性的乳腺癌患者,在曲妥珠單抗聯(lián)合化療一線治療有效后,若出現(xiàn)不能耐受的化療不良反應(yīng),可采用曲妥珠單抗單藥維持治療。這也是臨床通常采用的做法,且被一些臨床研究證實行之有效。

  ☆對于HER2陰性、激素受體陰性或激素受體陽性但內(nèi)分泌治療后進(jìn)展的晚期乳腺癌患者,首選化療。

  臨床經(jīng)常發(fā)生的一幕是:一位激素受體陰性、HER2陰性的乳腺癌患者,手術(shù)后若干年出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,此時醫(yī)生會告訴她需要接受化療,患者馬上就會問:“醫(yī)生,我需要進(jìn)行多長時間的化療?”不同的醫(yī)生對這個問題一定有不同答案:有的醫(yī)生回答先接受4~6個月化療,然后停藥觀察,直至疾病再次進(jìn)展后再治療;有的醫(yī)生認(rèn)為目前無法確定療程,有賴于療效和耐受性。兩種回答哪個是對的?

  基于晚期乳腺癌的“慢性病”和“維持治療”理念,有學(xué)者提出與“慢性病”治療目標(biāo)更為一致的治療模式,取代原有“停止化療,等待復(fù)發(fā)”的治療模式,使用“細(xì)水長流”的治療策略,達(dá)到“延年益壽”的治療目的。此即對于適合化療的晚期乳腺癌患者,一線化療6~8個周期治療有效后,采取有效維持治療,延緩復(fù)發(fā)。確立了維持化療的理念后,面臨的問題就是如何選擇維持化療方案。

  如何制定維持治療方案?

  蒽環(huán)類藥物  在以蒽環(huán)類藥物為主打藥物的時代,Coates等研究者就比較了3周期多柔比星+環(huán)磷酰胺(AC)與AC或環(huán)膦酰胺+甲氨蝶呤+氟脲嘧啶+沷尼松(CMFP)化療至疾病進(jìn)展的療效。研究入組305例患者,長療程治療組疾病進(jìn)展時間明顯長于3周期組(6個月與3個月),但總生存未獲得優(yōu)勢。令人欣喜的是,長療程治療組患者生活質(zhì)量沒有明顯下降。Muss、Gregory、Ejlertsen等也開展了類似研究,均在采用以蒽環(huán)類為主的化療方案治療6~8個周期后,隨機(jī)將患者分為延長治療組和停止治療組,結(jié)果顯示延長治療組疾病進(jìn)展時間滯后。當(dāng)然,延長治療與停止治療相比,化療相關(guān)不良反應(yīng)更明顯。

  紫杉類藥物、卡培他濱  隨著藥物研發(fā)的進(jìn)步,紫杉類藥物、卡培他濱等抗腫瘤活性更強、毒性相對更低的藥物更利于長時間應(yīng)用,其在維持治療中能夠扮演什么樣的角色也有一些研究相繼報道。

  GEICAM2001-01研究 評估聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星用于晚期乳腺癌維持治療的療效。研究者采用多柔比星或表柔比星序貫紫杉醇方案一線治療,而后分為維持治療組和觀察組。結(jié)果顯示,維持治療顯著延長患者中位無進(jìn)展生存(PFS,16.04個月與9.96個月)。但是考慮到聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星的給藥途徑、使用難易和價格等因素,很難在臨床廣泛使用。

  MANTA1研究 評估紫杉醇用于晚期乳腺癌維持治療。研究入組459例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者,予多柔比星或表柔比星聯(lián)合紫杉醇一線化療6~8個周期后,隨機(jī)分為紫杉醇維持治療組和觀察組。中期分析顯示,紫杉醇維持治療組和觀察組PFS分別為8個月、9個月,表明采用蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類一線化療后再使用紫杉類維持治療8個周期未取得PFS和總生存(OS)獲益。以今天的觀點看,MANTA1研究是存在缺陷的。研究采用每3周的紫杉醇給藥,而與紫杉醇每周給藥比較,這不是最佳方式。另外,研究中60%激素受體陽性的乳腺癌患者在化療同時接受內(nèi)分泌治療,而有證據(jù)顯示化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療可能降低療效。

  Meta分析 對于維持治療更有說服力的證據(jù)來自Gennari等進(jìn)行的Meta分析。該分析納入11個隨機(jī)對照臨床試驗,共入組2269例患者,分析一線化療時間長短對轉(zhuǎn)移性乳腺癌PFS和OS的影響。對照組均采用固定療程數(shù),研究組根據(jù)方案設(shè)計分為:①與對照組相同化療方案,延長療程至腫瘤進(jìn)展;②與對照組相同的化療方案,延長至固定療程數(shù);③與對照組相同方案治療后,改用不同維持治療方案(聯(lián)合或單藥)。結(jié)果顯示,延長一線化療時間顯著改善患者OS,腫瘤相關(guān)死亡率降低9%,PFS亦有顯著改善;不同方案設(shè)計間無顯著差異。

  中國有哪些治療經(jīng)驗?

  由于腫瘤患者具異質(zhì)性,這不僅體現(xiàn)在對抗腫瘤治療的反應(yīng),也表現(xiàn)為不良反應(yīng)差異。因此如何選擇合適的患者、選擇合適的方案予以維持治療,應(yīng)是未來研究的重點。

  作者所在中心對經(jīng)治者口服化療藥物卡培他濱作為維持治療藥物進(jìn)行了回顧性分析。分析顯示,64例采用多西紫杉醇+卡培他濱或長春瑞濱+卡培他濱治療的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中,完成4~6個周期聯(lián)合治療未進(jìn)展的患者接受卡培他濱單藥維持治療,中位PFS為4.4個月。

  由作者和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授發(fā)起的含卡培他濱給方案一線化療后非疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性乳腺癌后續(xù)卡培他濱單藥維持治療的全國多中心臨床研究,總計入組近2000例患者,單藥卡培他濱維持治療的PFS達(dá)12.8個月。這些研究都顯示了口服藥物卡培他濱維持治療的可能優(yōu)勢。


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