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【DOC】（左側(cè)）股骨粗隆間骨折入院記錄模版（男） - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：醫(yī)璐冇伱
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-11-17 11:15:37

【doc】（左側(cè)）股骨粗隆間骨折入院記錄模版（男）（左）股骨粗隆間骨折入院記錄（男） 主訴：頭昏摔傷致左髖部疼痛、活動障礙4小時。 現(xiàn)病史：患者4小時前因頭昏摔傷致左髖部疼痛、活動障礙，當(dāng)時無昏迷、無惡心嘔吐、無呼吸困難等，急送入我院急診。查X－ray示：“左股骨粗隆間骨折”。為進(jìn)一步診治急診以“左股骨粗隆間骨折”收入我科。患者自起病以來精神差，未進(jìn)食，大小便未解。 既往史：有“冠心病、心絞痛”、“腦出血”病史4年余，有“高血壓”病史4年余，收縮壓最高達(dá)180mmHg以上，長期服藥控制（具體藥名不詳）。無肝炎病史及其密切接觸史，無結(jié)核病史及其密切接觸史，無手術(shù)史，無外傷史，無血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種史按計劃進(jìn)行。無特殊環(huán)境毒物接觸史。 個人史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，能勝任工作。生活較規(guī)律，無特殊嗜好。無冶游史。 婚育史：22歲結(jié)婚，育有1子5女，家庭和睦，配偶體健，兒女體健。 家族史：無家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無高血壓家族史，無糖尿病家族史。家族中無類似疾病史者。 體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：84次/分，呼吸：19次/分，血壓：154/75mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，被動仰臥位，急性病容，平車推入病房，查體合作。皮膚粘膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無肝臟，無蜘蛛痣，無出血點(diǎn)，無淤斑，無皮疹，無皮下結(jié)節(jié)或腫塊，無潰瘍，無瘢痕，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，雙側(cè)對光反射靈敏。乳突無壓痛，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，扁桃體無腫大。頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛。肺部呼吸運(yùn)動度對稱，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心尖搏動正常，位置同上，無震顫，無心包摩擦感。叩診雙側(cè)濁音界正常。心律84次/分，心律齊，無額外心音，無雜音。無心包摩擦音，無異常血管征。腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無曲張，無手術(shù)瘢痕，無疝，腹壁柔軟，無壓痛，腹肌無緊張，無反跳痛。Murpphy征陰性，肝臟、脾臟肋下未觸及，腹部無包塊，肝濁音界存在，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲，血管無雜音。脊柱正常，棘突無壓痛，無叩痛，四肢詳見?？魄闆r。肛門外生殖器正常，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級。肢體無癱瘓，病理反射未引出，Babinski's征陰性，Kernig征陰性。

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