【DOC】小兒(左肱骨髁上)骨折入院記錄模版 - 醫(yī)學資源下載
2013-07-30 05:00
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上傳日期:2012-11-17 11:13:57
【doc】小兒(左肱骨髁上)骨折入院記錄模版小兒(左肱骨髁上)骨折入院記錄
主訴:摔傷左肘腫痛,活動障礙3小時。 現(xiàn)病史:患者母親訴患者3小時前在吊雙杠時不慎摔傷左肘部,傷后感左肘部疼痛、腫脹、活動障礙,伴右肘部皮膚擦傷滲血,無惡心嘔吐,無昏迷等。當時未做特殊處理,為求診治,急送入我院門診就診,予以查左肘部正側(cè)位片示:“左側(cè)肱骨髁上骨折”。門診以“左肱骨髁上骨折”收住我科,患兒起病以來,體重無明顯變化,精神一般,未進食,大小便正常。 既往史:平素身體一般。無肝炎病史,無肝炎、結(jié)核密切接觸史,無手術(shù)史,無外傷史,無輸血制品史,無過敏史,預防接種史按計劃進行。否認心臟病、肝病及腎臟病史。 個人出生生長發(fā)育史:第1胎第1產(chǎn),足月 順產(chǎn),出生體重不詳,單胎,出生時無窒息史,無產(chǎn)傷、搶救史,Apgar評分不詳。母孕期無特殊病史,無挑食、偏食、厭食,食欲一般,生長發(fā)育與正常同齡兒童比較相仿,在校讀書成績中等,無特殊發(fā)育史,生活有規(guī)律,無外地久居史,無毒物及血吸蟲疫水接觸史。 家族史:無類似病例,無家族性遺傳病、傳染病史,無冠心病早發(fā)家族史,無高血壓家族史,無糖尿病家族史。家族中無類似疾病史者。 體格檢查:體溫:36.6℃,脈搏:108次/分,呼吸:19次/分,血壓:90/60mmHg.WT:18kg 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清楚,自主體位,急性痛苦面容,步入病房,查體合作。皮膚粘膜色澤正常,皮膚濕度正常,皮膚彈性正常,無肝臟,無蜘蛛痣,無皮疹,無皮下結(jié)節(jié)或腫塊,無潰瘍,無瘢痕,毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形,眼瞼正常,結(jié)膜正常,鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓,左3mm,右3mm,雙側(cè)對光反射靈敏。乳突無壓痛,鼻竇無壓痛,口唇紅潤,扁桃體無腫大。頸部無抵抗,頸靜脈正常,肝-頸靜脈回流征陰性,頸動脈搏動正常,雙側(cè)無雜音。氣管位置居中,甲狀腺正常,甲狀腺血管無雜音。胸廓無畸形,胸壁靜脈無曲張,胸骨無壓痛。肺部呼吸運動度對稱,肋間隙正常,語顫對稱,無胸膜摩擦感,無皮下捻發(fā)感,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,無啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動正常,位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心尖搏動正常,位置同上,無震顫,無心包摩擦感。叩診雙側(cè)濁音界正常。心律108次/分,心律齊,無額外心音,無雜音。無心包摩擦音,無異常血管征。腹部平坦,無腸型,無蠕動波,腹式呼吸存在,腹壁靜脈無曲張,無手術(shù)瘢痕,無疝,腹壁柔軟,無壓痛,腹肌無緊張,無反跳痛。Murpphy征陰性,肝臟、脾臟肋下未觸及,腹部無包塊,肝濁音界存在,移動型濁音陰性,雙側(cè)腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常,4次/分,無氣過水聲,血管無雜音。脊柱正常,棘突無壓痛,無叩痛,四肢詳見??魄闆r。肛門外生殖器正常,生理反射正常,肌張力正常,肌力5級。肢體無癱瘓,病理反射未引出,Babinski's征陰性,Kernig征陰性。 專科體查:左肘部腫脹,局部壓痛明顯,可捫及骨擦感,左肘關(guān)節(jié)屈伸活動障礙,左手指活動可,感覺、血運正常。余肢體未見明顯異常。 輔助檢查 本院(2010.11.2)X片:左側(cè)肱骨髁上骨折。
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