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【DOC】外科小手術(shù)輯總 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：醫(yī)璐冇伱
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2012-11-16 00:27:38

【doc】外科小手術(shù)輯總 窗體頂部 尿道狹窄修復(fù)術(shù) ⑴在狹窄的遠(yuǎn)端、尿道探子的尖處切開尿道 ⑵食指伸入肛門協(xié)助切除狹窄部瘢痕組織 ⑶尿道端端吻合 ⑷縫合球海綿體肌 圖1　尿道狹窄修復(fù)術(shù) [適應(yīng)癥] 尿道膜部或前列腺部狹窄經(jīng)尿道擴(kuò)張失敗者。 [術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉] 同尿道損傷手術(shù)。 [手術(shù)步驟] 1.體位　截石位。 2.切口、顯露與切斷尿道狹窄部　作會(huì)陰部弧形或人形切口。沿中線切開球海綿體肌，并將其向兩旁分離，切開陰莖筋膜，分離尿道海綿體。從尿道插入金屬尿道探子，直達(dá)尿道狹窄部遠(yuǎn)端。狹窄部多在尿道球部近端或三角韌帶表面。于尿道探子尖端切斷尿道，并將尿道海綿體分離至陰莖懸韌帶附近[圖1 ⑴]。 3.經(jīng)膀胱找到并切開尿道狹窄部　恥骨上切開膀胱，用金屬尿道探子插入膀胱，經(jīng)膀胱頸部頂在尿道狹窄部近端。當(dāng)向下推動(dòng)探子時(shí)，可于會(huì)陰部三角韌帶上感覺到探子的尖端。于尖端處切開瘢痕組織，即露出探子。 4.切除瘢痕組織　圍繞經(jīng)膀胱的尿道探子切開三角韌帶，用尖刀將瘢痕組織分小塊切除，直至充分露出前列腺尖端，并能用較粗的金屬探子自由通過(guò)為止。分離后緣時(shí)，應(yīng)注意勿損傷直腸前壁；如無(wú)把握，可用左手食指伸入肛門內(nèi)協(xié)助操作[圖1 ⑵]。操作完畢抽出示指時(shí)，應(yīng)更換手套。 5.吻合尿道　將20～22號(hào)導(dǎo)尿管由尿道手稿直達(dá)膀胱。用2-0鉻制腸線將尿道球部與前列腺尖部間斷縫合。縫合由后壁開始，不穿過(guò)粘膜，線結(jié)打在外面[圖1 ⑶]，最后縫合前壁。 6.縫合會(huì)陰切口　將球海綿體肌于正中線縫合[圖1 ⑷]，傷口置膠皮片引流，會(huì)陰切口用絲線間斷縫合。 7.引流與縫合膀胱、腹壁　自膀胱切口放入蕈狀導(dǎo)尿管造瘺，將尿道導(dǎo)尿管與膀胱造瘺管用絲線連接，置于膀胱內(nèi)。膀胱壁用2-0腸線間斷縫合。恥骨后間隙放置香煙引流后，逐層縫合腹壁切口。 [術(shù)后處理] 術(shù)后4～6周拔除導(dǎo)尿管。其他處理同球部尿道修復(fù)術(shù)。 窗體底部 窗體頂部 闌尾切除術(shù) 急性闌尾炎是外科很常見的一種疾病。闌尾切除術(shù)是最為普通、常行的手術(shù)之一，但有時(shí)很困難，因此，對(duì)每一例手術(shù)均須認(rèn)真對(duì)待。 ⑴提出盲腸和闌尾 ⑵結(jié)扎闌尾系膜 ⑶切斷系膜 ⑷近端加縫扎 ⑸保護(hù)闌尾和盲腸后，作漿肌層荷包縫合 ⑹結(jié)扎闌尾根部 ⑺切斷闌尾 ⑻殘端消毒處理 ⑼包埋殘端 ⑽覆蓋系膜 ⑾檢查后關(guān)閉腹腔 圖1　闌尾切除術(shù) 圖2 分離粘連，提出闌尾 ⑴切開盲腸外后腹膜 ⑵結(jié)扎闌尾根部 ⑶分段鉗夾、切斷闌尾系膜 圖3　盲腸后闌尾逆行切除術(shù) [適應(yīng)癥] 1.化膿性或壞疽性闌尾炎。 2.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。 3.復(fù)發(fā)性闌尾炎。 4.慢性闌尾炎。 5.蛔蟲性闌尾炎。 6.老年、小兒、妊娠期闌尾炎。 7.闌尾膿腫。 8.多數(shù)急性單純性闌尾炎。 9.闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療無(wú)效者。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.對(duì)病情較重的病人，特別是老年、小兒闌尾炎病人，應(yīng)補(bǔ)充液體，糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂。 2.有腹脹的行胃腸減壓。 3.感染較重的病人，術(shù)前常規(guī)使用抗生素。 4.對(duì)妊娠期闌尾炎適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和黃體酮等安胎藥物。 5.闌尾炎并發(fā)穿孔者，術(shù)前不能灌腸。 [麻醉] 以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳，也可采用局部浸潤(rùn)麻醉。若行局麻，為獲得較好效果，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：①將腹壁肌層內(nèi)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行阻滯；②切開腹膜前、后應(yīng)將切口兩旁的腹膜浸潤(rùn)；③進(jìn)入腹腔后，封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過(guò)短并有高度炎癥水腫，不便封閉時(shí)，可行回盲部系膜封閉以增強(qiáng)麻醉效果。小兒病雖應(yīng)用全身麻醉。 [手術(shù)步驟] 1.體位　仰臥位。 2.切口　需視病情而選擇，常用的切口有： ⑴右下腹斜切口（Mc Burney）：此切口肌肉交叉，愈合較牢固，不易形成切口疝；且距闌尾較近，便于尋找。切口一般長(zhǎng)5～7cm。對(duì)診斷有把握的病人多采用此切口。 ⑵右下腹經(jīng)腹直肌切口：此切口便于延長(zhǎng)擴(kuò)大切口和顯露闌尾。年齡較大，診斷不肯定，或估計(jì)粘連較重不易操作時(shí)，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。 ⑶妊娠期的切口：因闌尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側(cè)偏移，故切口也需相應(yīng)向上外偏移。 3.尋找闌尾　切開腹膜后，若有滲出物或膿液溢出時(shí)，需立即吸除。用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開，尋找闌尾，首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結(jié)腸帶，兩側(cè)有脂肪垂。尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶可找到闌尾[圖1 ⑴]。有時(shí)需將其前方的小腸或大網(wǎng)膜推開，方能找到盲腸和闌尾。 若闌尾周圍無(wú)粘連，可用手指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴(kuò)散；可用特制闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時(shí)病員由于系膜的牽引，常感上腹不適、惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。 4.處理系膜　切除闌尾的操作應(yīng)盡量在腹壁外進(jìn)行；如有困難而需在腹腔內(nèi)施行時(shí)，則應(yīng)用紗布?jí)|妥善保護(hù)好腹壁各層，以防污染。切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動(dòng)脈結(jié)扎并切除。如系膜較薄，炎癥不重，解剖關(guān)系清晰時(shí)，可用止血鉗在系膜根部闌尾動(dòng)脈旁無(wú)血管處穿一孔，拉過(guò)兩根4號(hào)絲線[圖1 ⑵]，在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜[圖1 ⑶]。近端再結(jié)扎或縫扎一道[圖1 ⑷]。也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然后再作結(jié)扎加縫扎。 若闌尾系膜的急性炎癥較重，呈明顯縮短或水腫者，宜采用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達(dá)闌尾的根部，然后用4號(hào)絲線貫穿縫合結(jié)扎系膜。約半數(shù)病人的闌尾根部系膜一條來(lái)自盲腸后動(dòng)脈的闌尾副動(dòng)脈，應(yīng)注意予以結(jié)扎。 5.保護(hù)闌尾及盲腸　用一塊小的干紗布包纏闌尾，并用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術(shù)中污染。 6.荷包縫合　提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5～0.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應(yīng)較大），作一荷包縫合，暫不收緊。注意每針均應(yīng)深及肌層，但勿穿入腸腔內(nèi)[圖1 ⑸]。 7.結(jié)扎闌尾根部　用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用后棄去此污染的直鉗），防止結(jié)扎時(shí)縫線滑脫。隨即用4號(hào)絲線在壓痕處結(jié)扎，用止血鉗靠闌尾夾住結(jié)扎線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.4cm處夾緊闌尾[圖1 ⑹]。 8.切斷闌尾　在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一并棄去[圖1 ⑺]。 9.闌尾殘端處理　用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面涂擦，然后棄去保護(hù)盲腸的鹽水紗布[圖1 ⑻]。 10.包埋闌尾殘端　助手用左手持無(wú)齒鑷提起荷包縫線線頭對(duì)側(cè)的盲腸壁，右手持夾住線結(jié)的止血鉗，將闌尾殘端推進(jìn)盲腸腔內(nèi)，同時(shí)術(shù)者上提并收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結(jié)扎后剪斷線頭[圖1 ⑼]。 1.覆蓋系膜　加固縫合：用1-0號(hào)絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結(jié)腸固定，使局部表面光滑，防止術(shù)后粘連[圖1 ⑽]。 12.關(guān)腹　關(guān)腹前應(yīng)以卵圓鉗夾一塊小紗布團(tuán)，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無(wú)滲液、膿液，有無(wú)結(jié)扎點(diǎn)出血，如有應(yīng)加以處理，再縫合腹壁各層[圖1 ⑾]。 急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，感染及污染較重的，有滲液或膿液時(shí)；闌尾殘留處理不滿意，有可能發(fā)生殘端裂開始；腹膜后軟組織在操作中被污染時(shí)；闌尾周圍膿腫切開后，均須引流腹腔。最常用的香煙引流，置于右側(cè)髂窩或盆腔內(nèi)，在切口外側(cè)另戳小切口引出。術(shù)后2～3日拔除。 切口污染較重的，腹膜外間隙應(yīng)置香煙引流或膠管引流，腹壁各層只作疏松縫合，以利引流。 [術(shù)中注意事項(xiàng)] 1.切口長(zhǎng)度成人以5cm～7cm為合適。顯露必須充分才能妥善切除闌尾，故切口不宜過(guò)小。切口過(guò)小強(qiáng)行牽拉反致?lián)p傷更多的肌肉和深層組織，或因顯露不佳，造成手術(shù)困難。當(dāng)然，也不應(yīng)盲目過(guò)大。 2.尋找闌尾遇有困難時(shí)，應(yīng)注意與有大網(wǎng)膜相連的橫結(jié)腸和系膜較長(zhǎng)、脂肪垂基底較狹小的乙狀結(jié)腸相區(qū)別。然后，沿盲腸端的結(jié)腸帶向其匯合處尋找，即可找到闌尾。如仍未找到，可用手探摸盲腸后面，闌尾是否埋于腹膜后。當(dāng)闌尾有急性炎癥與周圍粘連，不易尋找時(shí)，可取出拉鉤，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右側(cè)壁向盲腸方向?qū)ふ摇Ｕ业胶笾饾u分離粘連，提出闌尾[圖2]。有時(shí)闌尾過(guò)短，或有時(shí)穿孔壞疽后在中間折斷，均應(yīng)注意全部取出，不要遺漏。 凡遇到意外困難，如緊密炎性粘連，不要勉強(qiáng)切除闌尾，可改用引流及有效的非手術(shù)療法。因?yàn)檎尺B的存在，就足以防止擴(kuò)散感染。 3.當(dāng)闌尾位于盲腸后，位置固定不易切除時(shí)，可切開盲腸外下方的后腹膜[圖3 ⑴]，再用紗布包住盲腸向上翻轉(zhuǎn)，露出闌尾后，作逆行闌尾切除術(shù)。另若闌尾較長(zhǎng)伴管端粘連固定，不宜按常規(guī)勉強(qiáng)提出末端，改為逆行切除闌尾。先用變止血鉗在靠近闌尾根部處穿過(guò)其系膜，帶過(guò)兩根4-0號(hào)絲線，雙重結(jié)扎闌尾根部[圖3 ⑵]。在結(jié)扎遠(yuǎn)端1cm處夾一把彎止血鉗，用刀在止血鉗與結(jié)扎線之間切斷。闌尾殘端消毒處理后，根據(jù)具體情況行荷包縫合包埋或褥式縫合包埋。再用彎止血鉗向闌尾尖端方向分段鉗夾、切斷闌尾系膜[圖3 ⑶]最后切除闌尾，一一結(jié)扎近端闌尾系膜。 4.如遇闌尾與大網(wǎng)膜粘連時(shí)，應(yīng)將粘連的大網(wǎng)膜炎性組織一并切除；如與腸管粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，切勿盲目硬撕；若與髂動(dòng)、靜脈，輸尿管，子宮等重要器官粘連時(shí)，更應(yīng)注意仔細(xì)操作，以防血管破裂或臟器穿孔。 5.闌尾切除線應(yīng)距根部結(jié)扎線0.5cm，殘端不宜過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。過(guò)長(zhǎng)可能形成殘腔膿腫；過(guò)短可因盲腸內(nèi)張力牽引，使結(jié)扎線松脫，漏出糞液，造成腹腔內(nèi)感染。也有人主張殘端不結(jié)扎，只作荷包縫合加8字縫合，以免殘端肢腫，又無(wú)結(jié)扎松脫的危險(xiǎn)。 6.闌尾殘端用石炭酸消毒時(shí)，勿涂到漿膜，以免灼傷漿膜，增加術(shù)后粘連。 7.闌尾根部結(jié)扎線不宜扎得過(guò)松或過(guò)緊，過(guò)松容易滑脫，過(guò)緊則可將闌尾扎斷，此兩種情況均可引起遺留闌尾動(dòng)脈支出血。 8.荷包縫合與闌尾根部距離不宜過(guò)遠(yuǎn)或過(guò)近；過(guò)近不易埋入殘端，過(guò)遠(yuǎn)可形成較大死腔，易發(fā)生殘端感染或膿腫。 9.闌尾根部穿孔時(shí)，常引起盲腸腸壁炎性改變，明顯水腫，不易將闌尾殘端埋入荷包縫合線內(nèi)?？稍跉埗藘蓚?cè)盲腸壁上作間斷褥式縫合3～5針，一一結(jié)扎，將殘端埋入，必要時(shí)再將闌尾系膜覆蓋加固。 10.對(duì)闌尾蛔蟲癥，應(yīng)在闌尾切開前刺激闌尾壁，使蛔蟲退出闌尾。如不成功，應(yīng)在切開闌尾后將蛔蟲推入盲腸內(nèi)，再扎緊結(jié)扎線，處理殘端。一般忌將蛔蟲經(jīng)闌尾斷端取出，如免污染腹腔；更不應(yīng)將蛔蟲與闌尾一并結(jié)扎。 11.如闌尾位于盲腸后，腹膜外，而且術(shù)前已經(jīng)明確，即可于分開腹橫肌之后，小心保護(hù)腹膜囊，勿予切開，而完整地將其向內(nèi)側(cè)推開，從外側(cè)達(dá)到腹膜后間隙闌尾所在部位，并切除闌尾。此法對(duì)已穿孔的腹膜外闌尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。腹膜外間隙要徹底引流。如切開腹膜后才發(fā)現(xiàn)闌尾位于腹膜外并已穿孔，此時(shí)仍可把腹膜縫合，然后按所述方法處理。 12.術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾病變與體征不符時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查盲腸、回腸、輸卵管、卵巢、回腸系膜淋巴結(jié)及腹腔液體，必要時(shí)擴(kuò)大切口，以求確診后正確處理。 [術(shù)后處理] 病情較輕者勿需特殊處理，術(shù)后當(dāng)日即可坐起，次日可進(jìn)食，5～6日后即可拆線。病情較重者，酌情補(bǔ)液，禁食，半坐位，使用抗生素等。 [常見術(shù)后并發(fā)癥及處理] 1.腹膜炎及腹腔膿腫　術(shù)后體溫不降，腹部壓痛，反跳痛不減輕，即應(yīng)考慮有腹膜炎的存在。除繼續(xù)胃腸減壓，輸液，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)外，應(yīng)給大劑量抗生素及中藥。 如術(shù)后5～6日感染癥狀仍未控制，即可能發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫，最常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間，一旦確診，應(yīng)即引流。 2.切口感染　術(shù)后3～4日體溫升高，切口脹痛，可能發(fā)生切口感染或化膿，檢查如腹壁紅腫，壓痛明顯時(shí)，即應(yīng)拆除1～2針縫線，擴(kuò)開切口，去除線結(jié)，充分引流。個(gè)別體弱病人術(shù)后可能發(fā)生切口裂開，應(yīng)重新縫合并加減張縫合。長(zhǎng)期不愈的竇道，應(yīng)手術(shù)切除。

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