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    一、心臟再同步治療（CRT）指征

    對于CRT治療，目前觀點(diǎn)為：
    （1）QRS波時限是目前CRT入選重要標(biāo)準(zhǔn)，有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；
    （2）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)拓展了CRT適應(yīng)癥范圍，越來越多證據(jù)顯示，房顫及NYHAⅠ～Ⅱ 級的心衰（LVEF≤35％）患者可從CRT治療中獲益，房室結(jié)消融可能有助于提高房顫患者CRT療效。具備常規(guī)起搏器適應(yīng)癥，經(jīng)常依賴心室起搏的心衰（LVEF≤35％）患者可置入CRT或升級為CRT；
    （3）超聲心動圖無法有效評價心室收縮不同步和預(yù)測CRT療效；
    （4）組織多普勒（TDI）技術(shù)尚無可靠參考值，缺少國際規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)；
    （5）超聲心動圖TDI測定的重復(fù)性不好，同一患者不同時間、不同患者、不同病種、不同操作者、不同儀器之間，都存在不同程度的差異，暫不宜作為CRT患者入選標(biāo)準(zhǔn)。

    二、心臟再同步治療（CRT）植入

    （1）單左心室與雙心室植入電極孰優(yōu)孰劣？
    研究顯示，在六分鐘步行試驗、LVEF、LVESV、IVMD、NYHA無明顯差別，但在起搏QRS波群寬度，后者好于前者。
    （2）冠狀靜脈竇側(cè)枝-左室電極問題
    研究顯示，左室電極植入冠狀靜脈竇側(cè)后支、側(cè)支血流動力學(xué)及長期臨床效果好于其他部位。
    （3）冠狀靜脈竇左室電極植入失敗
    經(jīng)間隔左室心內(nèi)膜起搏，能否作為外科心外膜電極起搏的替代？有待進(jìn)一步研究。

    三、心臟再同步治療（CRT）最優(yōu)化

    研究顯示，有2/3的心衰患者經(jīng)CRT治療再同步效果不好，主要原因可能是心臟的機(jī)械同步與電同步不同。充血性心衰時心臟機(jī)械同步和電同步均受損害，寬 QRS波增加左室的機(jī)械不同步，而雙室起搏本身對窄QRS波與寬QRS波的作用相同，但機(jī)械不同步與電的不同步相關(guān)性并不好。因此，QRS波的寬度不應(yīng)成為CRT治療的唯一選擇標(biāo)準(zhǔn)。

    目前，測量心臟機(jī)械不同步的方法是MRI和同位素掃描，但其價格昂貴。今后，有發(fā)展前途和應(yīng)用價值的測量工具是心臟組織彩色多普勒顯像。已有研究表明，組織多普勒可很好地分辨CRT治療前室間隔與左室后壁不同步，以及治療后心臟室間隔與左室后壁不同步的改善情況。

    總之，盡管CRT能改善患者的心功能，提高其生活質(zhì)量，還能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低死亡率，但仍有許多問題需要解決，尚需要多中心、大規(guī)模的臨床試驗進(jìn)一步證實。（陜西省人民醫(yī)院 王軍奎）

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