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慢性咳嗽一般病史較長、病機復雜、反復發(fā)作、難以治愈。臨床上對于慢性咳嗽的論治多以肺脾腎三臟為主辨治,如培土生金法、補腎納氣法或金水相生法,而對于肝肺關(guān)系在慢性咳嗽辨治中的作用研究相對較少。筆者認為,從肝辨治慢性咳嗽在臨床同樣有著非常重要的意義。
五臟關(guān)系中肺肝關(guān)系特殊
五臟關(guān)系中,肺脾關(guān)系土金相生,肺腎關(guān)系金水相生,心肺關(guān)系雖屬于火克金,但生理上二者往往表現(xiàn)出的并不是對抗的關(guān)系,而是協(xié)同的關(guān)系,心為君主之官,肺為相傅之官,心主血脈,肺主氣,共同推動著氣血運行周身。這三種關(guān)系都有同一性。慢性咳嗽患者肺氣虧虛日久常常會出現(xiàn)肺脾氣虛、心肺氣(陽)虛、肺腎兩虛。
肺肝關(guān)系具有特殊性。肺屬金,肝屬木,金克木,說明肺克肝。但臨床上肺金克乘肝木的癥狀并不多見,而肝木反侮肺金癥狀倒很常見,如“木火刑金證”,其治則治法是“佐金平木法”,從“刑”、“佐”這些臨床術(shù)語中就可以體會到“肺為嬌臟”和“肝為剛臟”的特性。肺為相傅之官,不耐寒熱,肝為將軍之官,體陰而用陽,二者之間有經(jīng)脈聯(lián)系,“肝足厥陰之脈……其支者,上注肺中”。將相和睦,則國家平安,肝、肺調(diào)和,則人體氣機和調(diào)暢達。以古代將軍和丞相關(guān)系形容肝和肺,形象地表達了二者之間既統(tǒng)一又對立制約的特殊關(guān)系,也說明一旦肺氣虧虛,肝氣就會乘虛而入,這就是慢性咳嗽的辨治常常要考慮到肝木反侮肺金的原因。
慢性咳嗽的病機演變過程中多有“氣郁”因素
肺雖然具有宣發(fā)肅降功能,但肺氣本身以通降為順??人员举|(zhì)上就是肺的肅降功能失常所致。肝肺經(jīng)絡相通,二者調(diào)節(jié)氣機的功能具有協(xié)同性,慢性咳嗽導致肺氣長期不能正常斂降,必然影響到肺主一身之氣的功能,從而也會影響到肝的調(diào)暢氣機的功能。臨床上慢性阻塞性肺疾病發(fā)作期的患者在咳嗽、咳痰、氣喘的同時會出現(xiàn)緊張、急躁、面赤目紅、血壓升高等就是慢性肺病影響到肝的疏泄功能的典型表現(xiàn)。
另外,咳嗽日久必然出現(xiàn)肺氣虛,肺氣虛則主氣司呼吸、主治節(jié)的功能減弱,全身氣機升降出入運動的范圍和程度減弱,氣虛則氣機運行不暢,氣虛而滯,氣滯而郁,也會影響到肝的疏泄氣機的功能,從而導致病情惡化或遷延難愈。氣郁是氣虛的結(jié)果,也是病情反復、傳變的病理關(guān)鍵。
“五臟六腑皆能令人咳,非獨肺也”,這句經(jīng)典名言說明五臟六腑的病變都可以引起咳嗽,《素問·咳論篇第三十八》對“五臟咳”有著具體的描述:“肺咳之狀,咳而喘息有音,甚則唾血。心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫,喉痹。肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳之狀,咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動,動則咳劇。腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎。”從這段描述可以看出,“咳則心痛”、“咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn)”、“咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動”、“咳則腰背相引而痛”等癥狀都有著共同的特點:氣機郁滯不通,不通則痛。
“久咳不已,則三焦受之。三焦咳狀,咳而腹?jié)M,不欲食飲”。三焦是人體水液代謝的主要場所,也是人體氣機運行的主要通道,慢性咳嗽傳變至三焦是肺氣逆亂日久導致全身氣機郁滯不通的結(jié)果。由于手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān),所以遷延不愈的咳嗽也需要疏理三焦氣機、調(diào)暢肝氣。小柴胡湯是疏利少陽三焦氣機的經(jīng)典方劑,其原文“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴……或咳者,小柴胡湯主之。”四逆散是調(diào)和氣機的名方,其原文“少陰病,四逆,其人或咳……四逆散主之。”二方都提到治療“咳”,這說明疏利少陽三焦經(jīng)氣機治療慢性咳嗽具有理論基礎(chǔ)和方藥基礎(chǔ)。
對這兩段經(jīng)文的分析我們發(fā)現(xiàn),慢性咳嗽由肺臟本身到“五臟咳”、“三焦咳”,都包含著“氣郁”的因素。所以說“氣郁”是慢性咳嗽的一個很重要的病理因素。
從肝論治咳嗽的臨床應用
清瀉肝火法
肝陽偏旺的慢性咳嗽患者一旦出現(xiàn)咳嗽、痰黃、難以咳出、面赤、心煩易怒、脈象弦滑等癥狀,常常在痰熱壅肺的基礎(chǔ)上伴有木火刑金的因素。黛蛤散由青黛、海蛤殼組成,具有清肝利肺、清熱化痰之功效,適用于該證候。肝火犯肺咳嗽可以在辨證的基礎(chǔ)上配伍生石決明、生龍牡、羚羊角粉、黛蛤散等。葉天士引《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中有一例從肝治咳嗽的病例:“石(四三)咳嗽十月,醫(yī)從肺治無效,而巔脹喉痹脘痞,顯是厥陽肝風,宜鎮(zhèn)補和陽熄風。(肝風)生牡蠣、阿膠、青黛、淡菜”,也是典型的肝陽化風、肝火犯肺的咳嗽,單純從肺治療無效。
解痙法
慢性咳嗽常常在咳嗽發(fā)作的時候,咳聲頻作,氣急、憋悶,喉中有聲,短時間不易緩解,多是呼吸道平滑肌痙攣所致,一般需要解痙柔肝緩急。芍藥甘草湯是緩肝急的代表方劑,小青龍湯中就用到了芍藥甘草治療寒哮之咳嗽氣急、咳聲頻作、喉中哮鳴。臨床表現(xiàn)出咳嗽、氣急,呼吸道痙攣癥狀者可在辨證的基礎(chǔ)上配伍芍藥、甘草、全蝎、地龍等。
疏利氣機法
“久咳不已,則三焦受之。”咳嗽日久,病程纏綿,寒熱不顯,脈弦者,可以在辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合小柴胡湯或四逆散化裁施治。三焦氣化正常,則氣機升降運動正常,氣機通暢,有助于咳嗽癥狀的緩解。
烏梅丸法
烏梅丸是治療厥陰病的代表方劑,由細辛、桂枝、黃連、黃柏、當歸、人參、川椒、干姜、附子、烏梅組成。臨床上常常有咳嗽以夜間23點至3點為主者,用溫熱藥無效,這時要考慮到病邪傳入厥陰的可能,因半夜子時、丑時正是膽經(jīng)、肝經(jīng)氣血旺盛之時。“病在厥陰當寒熱并用”,可以選用烏梅丸化裁施治。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中就有用到烏梅丸的案例,如“石氣左升,腹膨,嘔吐涎沫黃水,吞酸,暴咳不已。是肝逆乘胃射肺,致坐不得臥。(肝犯胃肺)安胃丸三錢(筆者注:安胃丸即是烏梅丸化裁而來,由烏梅、川椒、附子、桂枝、干姜、黃柏、黃連、川楝子、廣皮、青皮、白芍、人參組成)”。用烏梅丸法治療慢性咳嗽屬于寒熱錯雜者,這種思路給人啟迪。
祛風法
慢性咳嗽與過敏有關(guān)者,中醫(yī)認為有風邪,可以在辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)合過敏煎(銀柴胡、防風、烏梅、五味子)。祝諶予教授的過敏煎具有柔肝、疏肝、祛風之效,經(jīng)藥理研究證實是具有較強的抗變態(tài)反應的驗方,常用于蕁麻疹、濕疹、支氣管哮喘等過敏性疾患,咳嗽反復發(fā)作有過敏因素者可配伍過敏煎使用。
養(yǎng)肝陰法
慢性咳嗽病程日久耗損五臟之陰,從而傷及肝腎之陰。補肝腎之陰治療慢性咳嗽屬于金水相生法,臨床上多用麥味地黃丸或都氣丸加減化裁,或一貫煎化裁治療。
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